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DIRECTION DE LA SECURITE DE L'AVIATION CIVILE (DSAC) FORMULAIRE DE CANDIDATURE A L'EXAMEN THEORIQUE DU

Certificat de Formation à la Sécurité (CFS)

Lire les instructions au verso avant de remplir Renseigner ce formulaire électronique puis l'Imprimer à l'aide du bouton en haut de 1ère page 1) Paiement redevance : Chèque bancaire Mandat N° :

N° :

de : Date :

€

Banque :

2) Organisme approuvé titulaire de l'approbation de formation CFS : 3) Etat Civil: (Les renseignements portés ci-dessous concernant votre état civil doivent être strictement conformes à vos pièces d'identité.) Civilité : Prénom(s) : Date de naissance : E-Mail : Adresse : Ville de Naissance : Nationalité : Téléphone : Autre Tél. : Télécopie : Nom de naissance : Nom d'épouse :

Code postal :

Ville :

Pays :

En cas de changement d'adresse au cours d'une session, prière de prévenir par courrier en rappelant la date de l'examen et votre code candidat.
Candidat en première tentative : La présente fiche d'inscription est à retourner à votre organisme de formation qui se chargera de la transmettre à la DGAC. Candidat "redoublant" : La présente fiche d'inscription accompagnée d'une copie de votre attestation de formation théorique CFS est à retourner avant la date de clôture (le cachet de la poste faisant foi) directement à : Direction de la Sécurité de l'Aviation Civile Pôle Examens - Orly Fret N° 723 94399 Orly Aérogares Cedex 3) CENTRES D'EXAMEN CHOISIS (*) : veuillez indiquer un 2ème choix au cas où le 1er serait fermé,

l'administration se réservant le droit de ne pas ouvrir un centre

Choix 1 :

Choix 2 :

CANDIDAT DESIRANT PASSER L'EXAMEN DANS LES DOM / TOM :
Remarque : Sessions alternées entre Pointe à Pitre et Fort de France

1er Choix :

2ème Choix :

(*) Centres proposés en Métropole : Bordeaux, Lyon, Marseille, Paris, Rennes ou Toulouse Janvier 2009
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