DIRECTION GENERALE DES
FINANCES PUBLIQUES

1301-SD
(01-2014)
@ Internet-DGFiP

13948*03

ATTESTATION SIMPLIFIEE1
{ IDENTITÉ DU CLIENT OU DE SON REPRESENTANT
Je soussigné(e) :
Nom :……………………………….............................
Adresse :………………………………………………

Prénom :…………….....................................................................
Commune………………………………..Code postal :…………

| NATURE DES LOCAUX
J’atteste que les travaux à réaliser portent sur un immeuble achevé depuis plus de deux ans à la date de commencement des travaux et affecté à l’habitation à l’issue de ces travaux :
… maison ou immeuble individuel

… immeuble collectif

… appartement individuel

… autre (précisez la nature du local à usage d’habitation) ……………………………………………………………………
Les travaux sont réalisés dans :

… un local affecté exclusivement ou principalement à l’habitation

… des pièces affectées exclusivement à l’habitation situées dans un local affecté pour moins de 50 % à cet usage

… des parties communes de locaux affectés exclusivement ou principalement à l’habitation dans une proportion de (……………….) millièmes de l’immeuble
… un local antérieurement affecté à un usage autre que d’habitation et transformé à cet usage
Adresse2 :………………………………………………Commune………………………………..Code postal :……… dont je suis : … propriétaire

… locataire

… autre (précisez votre qualité) :………………………………

e NATURE DES TRAVAUX
J’atteste que sur la période de deux ans précédant ou suivant la réalisation des travaux décrits dans la présente attestation, les travaux :
… n’affectent ni les fondations, ni les éléments, hors fondations, déterminant la résistance et la rigidité de l'ouvrage, ni la consistance des façades (hors ravalement).
… n’affectent pas plus de cinq des six éléments de second œuvre suivants :
Cochez les cases correspondant aux éléments affectés : … planchers qui ne déterminent pas la résistance ou la rigidité de l’ouvrage … huisseries extérieures … cloisons intérieures …