Étudiant

Pages: 5 (1022 mots) Publié le: 24 février 2013
CONTINUITE TERRITORIALE 2013 - DOSSIER DE DEMANDE
N° DOSSIER Demande : Bon 1. DEMANDEUR : Nom : Prénom (1) : Né(e) le

Remboursement

Un dossier par personne, y compris les enfants Nom de jeune fille : Prénom (2) : ……………………….............................. Nationalité

2. INFORMATIONS PERSONNELLES : Numéro de téléphone fixe : ...................................... Numéro de téléphoneportable : ......................... Adresse de messagerie: ...........................................@................................. Département / Pays de naissance : ............................... Ville de naissance : ................................ N° Carte nationale d’identité ou de Passeport :...................................................................................... Pour lesétrangers : N° de Passeport ..................................et N° de Carte de séjour : ............................. Adresse : N° ....................Voie.................................................................................................................. Code postal : .............. Commune : .............................................. 3. SITUATION (POUR LES ADULTES) : Situation defamille : Marié Célibataire Divorcé Concubinage Veuf Pacs Nombre d’enfants à charge : ....................... Activité : Salarié Commerçant Indépendant Demandeur d’emploi Sans activité Autre - Si autre, préciser : _______________________________________________ Etudiant - Si étudiant : Boursier Oui Non Revenu net imposable 2011 : ...................... € Nombre de parts :..............................
(selon votre avis d’imposition 2012 sur les revenus 2011)

4. POUR LES ENFANTS RATTACHES ET LES PERSONNES SOUS TUTELLE : Nom et Prénom du tuteur légal : ……………………………………………………........ Père Mère Autre Adresse : ......................................................................................................................................... Numéro de téléphone :………………...............Adresse messagerie : …………..………… @..........................
5. ANNEE DE VOYAGE : 2013 2014 DATE PREVISIONNELLE DE DEPART : ………/………/……… (obligatoire)

6. PIECES A ANNEXER OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER DE DEMANDE : 1. Carte nationale d’identité ou Passeport en cours de validité (COPIE LISIBLE*)** 2. Carte de séjour (Etrangers) (COPIE LISIBLE*) 3. Avis d’imposition ou de non-imposition 2012 sur revenus2011 (COPIE LISIBLE*) 4. Pour les personnes rattachées à un foyer fiscal : Livret de famille en totalité ou extrait de naissance (COPIE LISIBLE / Original à présenter) 5. Justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF ou d’eau ou bail de location ou dernière quittance de loyer) (COPIE LISIBLE*) ou attestation sur l’honneur de l’hébergeur et copie de sa carte d’identité 6. Attestation denon sollicitation d’un autre dispositif d’aide au voyage (imprimé joint) En cas de demande de remboursement, en plus des pièces ci-dessus : 7. Facture originale acquittée de l’achat du billet au nom du demandeur 8. Coupon d’embarquement ou attestation de voyage (aller/retour) 9. Relevé Identité Bancaire * Un original pourra être demandé lors de l’instruction du dossier.
**Lors de l’achat de vosbillets, merci de présenter la même pièce d’identité que celle jointe à votre dossier de demande.

Délégation Régionale de LADOM Guadeloupe 39 rue Ferdinand Forest - imm. Orlando – ZI de Jarry – 97 122 Baie-Mahault Tél (1) : 0590 25 55 65 - Tél.(2) : 0590 25 31 00 – Fax. : 0590 25 36 00 Email : guadeloupe.ct@ladom.fr

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