Situation

Cette situation c'est déroulée dans le service d'orthopédie . Peu avant les transmission du midi, l'infirmière me demande de préparer une perfusion de paracétamol et de la poser sur la VVP de Mme Y, 48 ans entrée pour une ostéosynthèse du fémur gauche. Je prépare donc ma poche en salle de soin , je réalise le montage et je vais poser la perfusion. Je retourne donc en salle de transmission ou je rejoins l'équipe. L'infirmière transmet les information concernant Mme Y en annonçant la pose du Perfalgan. La deuxième infirmière nous signales que cette patiente est allergique au paracétamol. En effet lors des transmission du matin nous avions reçu l'infirmière et moi cette information que nous avions chacun noté et surligné sur notre rapport. L'infirmière est alors immédiatement aller arrêté la perfusion sans en faire part à la patiente qui elle même n'avait pas fait attention au produits qui lui était administré. Mme Y n'a eu aucun effet secondaire, aucun signe d'allergie ou réaction. Un laps de temps d'environ 5 minutes c'est déroulée entre la pose et l'arrêt de la perfusion. Suite à cela j'ai discuté avec l'infirmière de la situation et elle a reconnue avoir été en tort de m'avoir demander de poser le paracétamol sans qu'elle vérifie la prescription , j'ai reconnue moi aussi avoir fait une erreur en ne tenant pas compte de mon rapport. Nous n'avons pas rempli de déclaration d'évènement indésirable.

Problématiques

Comment cet incident aurait-il pu être évité ?

Quelle est ma part de responsabilité et quelles peuvent être les conséquences d'une erreur d'administration de produit ?

Pourquoi une fiche de déclaration n'a t-elle pas été remplie ?

Développement personnel

Premièrement cette incident aurait pu être évité de différente manière. Tous d'abord par une vigilance accrue de ma part et de celle de l'infirmière en vérifiant