Analyse de pratique hygiène en stage 1ere année

Pages: 3 (590 mots) Publié le: 8 novembre 2012
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FICHE DE TRANSMISSION
* OUTIL DE DONNEE

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ETAT CIVIL

Nom :

Prénom :

Date etlieu de naissance :

Age : Sexe :

Nationalité :

Adresse :
Etage, immeuble, rue, bâtiments:

Numéro de téléphone :
Domicile : Mobile :

EN CAS D’URGENCEPersonne à prévenir :
Lien de parenté :
Adresse :
Numéros de téléphone :

Personne à prévenir :
Lien de parenté :
Adresse :
Numéros de téléphone :-------------------------------------------------
SITUATION FAMILIALE
* Marié
* célibataire
* divorcé
* autre (s) :

Enfant(s) ?
* Non
* OuiSi oui combien ?

Vous vivez :
* Seul
* Avec son conjoint
* Résidant chez ses parents
* S.D.F
* Autres :
Rencontrer vous des problèmes familiaux ?
*Oui
* Non
Si oui envers quel membre de votre entourage ?
* Conjoint
* Enfant
* Parent
* Amis
* Autre ? ………………………………………………………………………..
Êtes-vous dépasser par les événements ?* Oui
* Non
Voulez vous en parler ? Ou rencontrer un professionnel
* Oui
* Non

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SITUATION SOCIO- ECONOMIQUE

Quel estvotre situation professionnelle :
* Salariées
* retraité
* demandeur d’emploi
* indépendant
* étudiant
* autres :
Si vous êtes étudiants quel est votre formation ?
*Géneral
* Socio économique sociale
* Sciences medicaux sociale
* Scientifique
* Littéraire
* Stg
* Sti
* Stl
* Autre,laquelle ?...................................................................................................................

Quel est votre projet professionnel ?

……………………………………………………………………………………
Pourquoi avez-vous choisit ce métier ?...
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