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FICHE DE TRANSMISSION * OUTIL DE DONNEE

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ETAT CIVIL

Nom :

Prénom :

Date et lieu de naissance : Age : Sexe :

Nationalité :

Adresse :
Etage, immeuble, rue, bâtiments:

Numéro de téléphone :
Domicile : Mobile :

EN CAS D’URGENCE

Personne à prévenir :
Lien de parenté :
Adresse :
Numéros de téléphone :

Personne à prévenir :
Lien de parenté :
Adresse :
Numéros de téléphone :

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SITUATION FAMILIALE * Marié * célibataire * divorcé * autre (s) :

Enfant(s) ? * Non * Oui Si oui combien ?

Vous vivez : * Seul * Avec son conjoint * Résidant chez ses parents * S.D.F * Autres :
Rencontrer vous des problèmes familiaux ? * Oui * Non
Si oui envers quel membre de votre entourage ? * Conjoint * Enfant * Parent * Amis * Autre ? ………………………………………………………………………..
Êtes-vous dépasser par les événements ? * Oui * Non
Voulez vous en parler ? Ou rencontrer un professionnel * Oui * Non

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SITUATION SOCIO- ECONOMIQUE

Quel est votre situation professionnelle : * Salariées * retraité * demandeur d’emploi * indépendant * étudiant * autres :
Si vous êtes étudiants quel est votre formation ? * Géneral * Socio économique sociale * Sciences medicaux sociale * Scientifique * Littéraire * Stg * Sti * Stl * Autre, laquelle ?...................................................................................................................

Quel est votre projet professionnel ?

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Pourquoi avez-vous choisit ce métier ?