Cas clinique, analyse des problèmes et facteurs contributifs d’une erreur médicamenteuse commise par une infirmière et une étudiante infirmière……….

Sommaire

* Présentation du contexte et de la problématique * Méthodologie et analyse succinte de cette problématique * Les pistes de réflexion et/ou d’amélioration * En conclusion

Présentation du contexte et de la problématique

Analyse succincte de cette problématique Dans les Ets de santé, il est automatique de respecter La Procédure de sécurisation de préparation et d’administration des médicaments. Elle regroupe un ensemble de règles et de bonnes pratiques dans le but de prévenir les erreurs médicamenteuses liées à l’administration.
D’une habitude de ses pratiques de gestion des traitements et des pilulier, et sans tenir compte des risques en lien avec la présence d’une élève, l’infirmière a favorisé le contexte d’une erreur de traitement entrainant aux vues de la situation de soin des conséquences non seulement pour le patient sur le plan de sa santé, mais aussi sur l’ensemble des services concernés sur le plan de l’organisation et la gestion des coûts.
Comment a-t-on pu ne pas respecter la prescription pré-opératoire d’une intervention chirurgicale d’une fracture du col du fémur, en administrant le mauvais traitement à Mr M entrainant de ce fait le report de son intervention chirurgicale ?

Une analyse de risque à posteriori est donc décidée, pour comprendre les mécanismes de cet évènement indésirable.

Voici le résumé et ses conclusions, avec la mise en évidence de facteurs contributifs.

1. Le contexte :

* Consultation anesthésique et pré-anesthésique réalisées rapidement dans le respect de la procédure pré-opératoire et ce afin de minimiser au maximum les risques que pourrait encourir le patient .

* Patient âgée 82 ans, soins en pré-op pour fracture du col du fémur dans le sevice de chirurgie : * Chirurgie en urgence * Douleur *