Analyse de pratique

Pages: 7 (1540 mots) Publié le: 3 janvier 2013
Cas clinique, analyse des problèmes et facteurs contributifs d’une erreur médicamenteuse commise par une infirmière et une étudiante infirmière……….

Sommaire

* Présentation du contexte et de la problématique
* Méthodologie et analyse succinte de cette problématique
* Les pistes de réflexion et/ou d’amélioration
* En conclusion

Présentation du contexte et de la problématiqueAnalyse succincte de cette problématique

Dans les Ets de santé, il est automatique de respecter La Procédure de sécurisation de préparation et d’administration des médicaments. Elle regroupe un ensemble de règles et de bonnes pratiques dans le but de prévenir les erreurs médicamenteuses liées à l’administration.
D’une habitude de ses pratiques de gestion des traitements et despilulier, et sans tenir compte des risques en lien avec la présence d’une élève, l’infirmière a favorisé le contexte d’une erreur de traitement entrainant aux vues de la situation de soin des conséquences non seulement pour le patient sur le plan de sa santé, mais aussi sur l’ensemble des services concernés sur le plan de l’organisation et la gestion des coûts.
Comment a-t-on pu ne pas respecter laprescription pré-opératoire d’une intervention chirurgicale d’une fracture du col du fémur, en administrant le mauvais traitement à Mr M entrainant de ce fait le report de son intervention chirurgicale ?

Une analyse de risque à posteriori est donc décidée, pour comprendre les mécanismes de cet évènement indésirable.

Voici le résumé et ses conclusions, avec la mise en évidence defacteurs contributifs.

1. Le contexte :

* Consultation anesthésique et pré-anesthésique
réalisées rapidement dans le respect de la procédure pré-opératoire et ce afin de minimiser au maximum les risques que pourrait encourir le patient .

* Patient âgée 82 ans, soins en pré-op pour fracture du col du fémur dans le sevice de chirurgie :
* Chirurgie en urgence
* Douleur
*immobilisation du patient au lit,
* à jeun depuis la veille au soir minuit.
* Personne âgée, altération générale en lien avec son âge. (manque des infos ???)

* Il en ressort une prescription de modification de traitement et un bilan d’analyse de sang de contrôle.
* Arrêt du PREVISCAN prescrit
* Administration de vitamine K
* Contrôle de L’INR dans le cadre de laprescription, montre à 7h30 un résultat à 1.1
Correctement exécutés et au vu des résultats, l’intervention est confirmée par le médecin anesthésiste de garde

* Facteurs organisationnels des soins pré-opératoires au matin de l’intervention :

* Travail en équipe : IDE/EIDE et Soignants/patient

Le matin les soins du secteur ou se trouve le patient sont réalisés par une IDE, ayant soussa responsabilité une EIDE de 2èm année. ILS s’organisent par une visite individuelle de chaque patient du secteur.
A ce jour le service fonctionne normalement sans priorité, ni aléas et à 8h30, les 2 soignantes sont au pied du lit du patient , pendant que L’EIDE prend les paramètres vitaux, L’ide prépare les médicaments dans le cadre de la pré-médication.
La communication dans cettesituation de soin est inexistante, tant envers le patients, qu’entre les 2 soignantes.

Soignants/patients :
Pas d’ Information faite au patient sur les soins, le traitement qu'il a à prendre, des modifications éventuelles, des consignes pour une bonne prise, des bénéfices et des effets secondaires éventuels Rappeler au patient autonome l'intérêt de l'observance du traitement
Permet de :
-recueillir le consentement. L'information donnée au patient précède
l'obtention de son consentement
-Permet d’associer le patient, ultime verrou de sécurité.

IDE/EIDE
Par cette absence de communication on peut penser à un mode de fonctionnement basé sur l’habitude et la confiance entre l’infirmière et l’élève.
L’ide n’informe pas l’élève :
* Sur la préparation des médicaments et la...
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