Analyse de situation événement indésirable

Pages: 6 (1267 mots) Publié le: 13 juin 2014
Analyse de situation




















Institut de Formation en Soins Infirmiers


















Thème : Survenue d’un évènement indésirable












Sommaire :


Introduction Page 1

Phase Descriptive Page1/2

Phase d’Analyse Page 2

Synthèse Page 3

Conclusion Page 3

Annexe Page 4Introduction


Dans le cadre de ma deuxième année de formation en soins infirmiers, j’ai effectué une première partie de stage durant cinq semaines en Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
La résidence accueille aujourd’hui 65 personnes âgées de plus de 60 ans. La population est composée d’environ 70% de femmes pour 30% d’hommes.
Le principal motif de placementest la perte d’autonomie dans la gestion de la vie quotidienne, qu’elle soit physique et/ou psychique.
De nombreux professionnels sont présents dans cet établissement. En effet, 40 personnes sont réparties sur quatre équipes qui travaillent en roulement à la quatorzaine de jour et de nuit. Les masseurs-kinésithérapeutes, psychomotriciens, animatrices, médecins, infirmières, et AS, AMP, ADVtravaillent tous en collaboration afin d’obtenir une prise en charge optimale pour l’ensemble des patients.

L’objectif de ce stage lors de mon arrivée, était de me donner une vision précise des pratiques liées à cette spécialité (gérontologie) et d’exercer au maximum aux côtés des infirmières.
J’ai donc pu en apprendre d’avantage sur les personnes âgées mais aussi sur les soins, les situationsd’urgence, l’administratif et tout ce qui concerne de près ou de loin le travail des infirmières.

Pour cette analyse portant sur un évènement indésirable, j’ai choisi d’expliquer et d’analyser une situation d’une chute d’un de nos patients lors du repas.
Cette situation m’a particulièrement interpelée car, étant la première personne à constater l’évènement, j’ai du intervenir tout de suite en tantque vraie professionnelle. Il a donc fallu que j’agisse seule, vite et bien sans perdre mes moyens, le temps que l’infirmière me rejoigne.



Phase descriptive :

Aujourd’hui cela fait trois semaines que je suis dans cette EHPAD.
Nous sommes, avec l’infirmière, dans la salle des repas, où nous distribuons aux résidents leurs traitements du soir pendant qu’ils dînent.
Nous entrons dans ladeuxième salle des repas, où se trouvent les patients les moins autonomes. Je donne à une patiente ses médicaments lorsque j’entends un bruit étrange. Je regarde derrière moi et j’aperçois un de nos patients allongé de tout son long par terre, ne bougeant plus. Celui-ci a glissé de son fauteuil en voulant attraper la main d’une dame qui passait.
Je me précipite pour le rejoindre. La tête dumonsieur semble avoir cognée la première sur le sol, celui-ci n’ayant plus les réflexes de protection (avec les bras). Je remarque une flaque de sang sous sa tête, ce qui m’inquiète et me fait paniquer sur le moment. Je reprends mes esprits puis appelle l’infirmière. Une aide-soignante m’apporte une couverture pour lui mettre sous la tête. J’essaie de voir l’état de conscience de ce monsieur. Ses yeuxsont ouverts, il sourit. Je regarde délicatement d’où provient le sang. L’infirmière arrive à ce moment et nous constatons que son arcade sourcilière est ouverte. Après avoir vérifié l’état de ses membres, nous le relevons à l’aide de l’aide-soignante et l’asseyons sur son fauteuil roulant. Je l’emmène à l’infirmerie afin de désinfecter sa plaie et d’en savoir plus sur l’étendue des dégâts....
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