Situation vécue : Erreur médicamenteuse lors d'une injection d'IM
Durant mon stage, une injection en IM devait être faite sur un patient. Étant donné que c’était sa première et que le patient était réticent au soin, l'IDE me dit que c'est elle qui ferait cette injection.
La prescription était la suivante : 5 ampoules d'HALDOL PERIDOL1mg/mL à faire tous les 28jours en IM. En vérifiant chaque ampoule (nom, date de péremption, intégrité et aspect du produit) l'IDE constata que 6 ampoules avaient été livrées (au lieu de 5)Celle-ci a donc été mise de coté pour la renvoyée à la pharmacie.
Une fois la préparation de la seringue terminée, l'IDE me prévient que le produit est assez gras et donc difficile à injecter.
Quand l'injection fut terminée, l'IDE semblait perplexe car elle a trouvé que le produit avait été injecté sans difficulté.
Pour se rassurer (vu que cela faisait un moment qu'elle n'avait plus fait d'IM), l'IDE décide d'appeler la pharmacie pour savoir si c'était normal que l'HALDOL PERIDOL soit un produit non gras et si c'était bien un produit similaire à l'HALDOL DÉCANOATE. La pharmacie lui répond que le premier type d'HALDOL correspond à la dose de charge alors que sa seconde est la dose LP qui est administrée tous les 28 jours environ.
Se rendant compte de l'erreur de prescription (et donc d'injection également), elle décida d' appeler la psychiatre prescriptrice pour connaître la conduite à tenir. Celle-ci nous répondit que nous devions faire un ECG et surveiller les constantes toutes les demis heures.
La pharmacie nous avouera par la suite qu'elle n'avait pas eu le temps également de vérifier toutes les prescriptions médicales.
L'IDE décida de ne pas faire de déclaration d’événements indésirables afin que l'incident ne sa sache pas et décida également de ne pas avertir le patient de cette faute. Elle ne trace donc pas l'acte effectué sur le patient. Pour justifier la prise régulière des constantes auprès du patient, l'IDE lui dit qu'il était tout à