ENTREVISTA CLÍNICA PARA NIÑOS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Fecha de nacimiento: ¿Asiste a escuela especial? ¿Por qué? Lugar de nacimiento: Dirección: Datos proporcionados por: Motivo del estudio:

Edad(con meses): Escolaridad: ¿A cuál? ¿Desde cuando? Residencia: Teléfono:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del padre: Escolaridad: Estado de salud: Nacionalidad:

Edad: Ocupación. Religión:

Nombre de la madre: Escolaridad: Estado de salud: Nacionalidad.

Edad: Ocupación. Religión:

¿Nivel económico? ¿Tienen tiempo los padres de vigilar los estudios del niño? ¿Quién cuida al niño mientras los padres trabajan? ¿De cuánto tiempo disponen con el niño? ¿Cómo es la relación entre los padres? ¿Se han separado los padres? ¿Cuánto tiempo? ¿Qué opinión tienen de la situación actual del niño? ¿Por qué?

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS

Epilepsia Alcoholismo Problemas de lenguaje Enfermedad mental Suicidio o intento del mismo

Diabetes Deficiencia mental Problemas de algún miembro Encarcelamiento Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES

¿Viven en casa propia? ¿Cuántos cuartos tiene? Número de integrantes en la familia: Número de personas que viven en la casa: Lugar que ocupa en la familia: Nombre y edad de los hermanos:

¿En qué cursos van?: ¿A los cuantos meses de embarazo nació? ¿Padeció la madre alguna enfermedad durante el embarazo? ¿Algunas caída o golpe durante el embarazo? ¿Cómo fue el parto? Normal, fórceps, cesárea, inducido, lento, rápido, anestesia local. ¿Presentó fiebre? ¿Incubadora? Cianosis(morado) Ictericia(amarillo) Peso al nacer: Proceso de oxigenación: ¿Cuánto tiempo? ¿Cuánto tiempo? ¿Severa? Talla:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades que ha padecido: ¿Se le ha operado? ¿A qué edad? ¿Golpes en la cabeza? ¿Durante cuanto tiempo? ¿Le han hecho un EEG? ¿Porqué motivo se lo hicieron? ¿Cuándo fue? ¿Duerme bien? ¿Ruido con los dientes al dormir? ¿Duerme sólo? ¿Se despierta llorando? ¿Habla al dormir? ¿Comparte