p.1 Séjour en famille aux Etats-Unis, au Canada ou en Australie Pro Lingua demande d’inscription

Remplir très clairement ce document, en anglais. Ecrire en lettres majuscules.

Nom................................................................prénom .........................................classe .................... âge ............... Name first name masc. fem. Né(e) le........................nationalité.................n° passeport..........................................expire le ........................................... joindre la photocopie du passeport Date of birth Nom du père ....................................................profession ........................................................................................ father Nom de la mère .............................................. profession........................................................................................ Mother Frères & soeurs............................................................................................................................................................ Brothers & sisters

Photo d’identité récente

visage souriant, please !

...........................................................................................................................................................................................................................................

Adresse ...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................Portable de l’étudiant (s’il y a lieu) ................................................................................

Téléphone (domicile) .......................................................................... tel. travail