Ap1 reserve au medecin conseil
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RESERVE AU MEDECIN CONSEIL * ﻣﻄﻠﺐ ﻟﻠﺘﻜﻔﻞ ﺑﺎﻟﻌﻼج واﻷﻋﻤﺎل اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻠﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴﺒﻘﺔFavorable : Prise en charge de :
Code Désignation Posologie …………………. …………………………….…… ………………… …………………. …………………………….…… ………………… …………………. …………………………….…… ………………… …………………. …………………………….…… ………………… …………………. …………………………….…… ………………… Durée du traitement ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE SOINS ET EXPLORATIONS SOUMIS A L’ACCORD PREALABLE *
AP1
HOSPITALISATION, CHIRURGIE OU ACCOUCHEMENT MEDICAMENTS ACTES MEDICAUX ANALYSES MEDICALES
A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL
ﺍﻹﻴﻭﺍﺀ ﺍﻹﺴﺘﺸﻔﺎﺌﻲ ﺃﻭ ﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺎﺕ ﺍﻟﺠﺭﺍﺤﻴﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﺘﻭﻟﻴﺩ ﺍﻷﺩﻭﻴﺔ ﺍﻷﻋﻤﺎل ﺍﻟﻁﺒﻴﺔ ﺍﻟﺘﺤﺎﻟﻴل ﺍﻟﻁﺒﻴﺔ ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
CNRPS
Défavorable : Motifs : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Observations : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Caisse d’affiliation
CNSS
ﺻﻨﺪوق اﻻﻧﺨﺮاط
Identifiant unique ou Numéro d’assuré social
اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ أو رﻗﻢ اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
L’ASSURE SOCIAL
اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
PRENOM :....................................................................................................... : ﺍﻻﺴﻡ NOM :............................................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ ADRESSE : ......................................................................................................: ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… : ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ TELEPHONE :
LE BENEFICIAIRE
L’ASSURE SOCIAL LE CONJOINT L’ENFANT* L’ASCENDANT**
* Le 1er Enfant = 1, 2ème enfant = 2, 3ème enfant = 3 …etc ** Le père = 1, la mère = 2
اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ
ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ