Astria
ASTRIA 1 square Chaptal 92309 LEVALLOIS-PERRET CEDEX
www.astria.com
DEMANDE DE LOGEMENT
Joindre impérativement les avis d’imposition N-2 de toutes les personnes vivant au foyer.
Informations entreprise
Nom de l’entreprise : Responsable à contacter : Téléphone : Adresse : Fax : E.mail : N° de l’entreprise
Etat civil
Demandeur Mademoiselle Nom : Prénom : Date de naissance : ____/____/_____ Département de naissance : Nationalité : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Fax : E.mail : Madame Monsieur Mademoiselle Nom : Prénom : Date de naissance : ____/____/_____ Département de naissance : Nationalité : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Fax : E.mail : Conjoint / Colocataire Madame Monsieur
Domicile actuel
Domicile : Appartement Superficie : Adresse : Temps de transport du domicile au travail : Situation par rapport au logement : Si vous êtes locataire veuillez préciser* : Nom et adresse du propriétaire :
* Ne pas indiquer les centimes
Maison
2
Type : Chambre
Studio
T2
T3
T4
T5
T6
m
Nombre d’occupants : h min Distance du domicile au travail Hébergé/Autre € Charges € km
Propriétaire
Locataire
Loyer actuel hors charges
Situation familiale
Célibataire Concubin Divorcé Séparé Marié Pacsé Veuf depuis le ____/____/_____ Autre situation : Cas particulier : Un logement adapté à un handicap est-il nécessaire ?
(RDC / accès adapté / adapté à un fauteuil roulant)
Nombre de personnes à loger Oui Non Oui Non
Ce handicap est-il reconnu par la COTOREP (adulte) ou par la CAF (enfant) ?
Enfants à charge ou en droit de visite
Prénom 1° 2° 3° 4° Date de naissance ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ À charge En droit de visite
Si une grossesse est en cours veuillez préciser la date prévue de la naissance ____/____/_____
Situation professionnelle
Demandeur Votre profession : Votre statut : Agent de maîtrise / Cadre Employé Ouvrier Type