attaques des tartares michel strogoff
1109 mots
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SEJOURS FOOTBALL / ACTIVITES NAUTIQUESPONT DE SALARS
DOSSIER D’INSCRIPTION 2014
Dossier à retourner à l’adresse suivante avant le 15 Juin 2014 :
Association « Droit au lac »
Maison du Foot
Cité du stade
12450 FLAVIN contact@droitaulac.fr Votre demande d’inscription sera validée dès la réception de votre dossier complet comprenant :
Les feuilles de renseignements généraux et sportifs dûment complétées (feuilles ci jointes)
L’autorisation parentale et de droit à l’image remplies correctement (feuille ci-jointe)
La fiche sanitaire de liaison (fiche ci jointe – Ministère Jeunesse et Sports)
La photocopie de la licence de la saison en cours (datant de moins de 12 mois au 1er jour de stage)
Pour les non licencié en club, une photocopie recto-verso de la carte d’identité, une photo d’identité et un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive.
Le formulaire financier avec la totalité du règlement ou un acompte de 100 euros et le solde à régler au premier jour du stage (à l’ordre de l’association « Droit au lac » avec le nom du stagiaire au dos)
L’attestation du « Savoir nager 20 mètres »
Vous recevrez ensuite un courrier de confirmation avec la convocation pour le séjour.
Feuille de renseignements généraux
Stagiaire :
NOM : BOURDONCLE Prénom : ENZO
Date de naissance : 17/11/1998 Sexe : Fille □ Garçon □
Adresse : LA ROQUE
CP : 12200 Ville : TOULONJAC
Numéro de sécurité sociale : 1 71 04 12 300 032 80
Nom de la mutuelle :GENERALI.
Responsable légal :
NOM :BOURDONCLE Prénom : GERALDINE
Adresse : LA ROQUE
CP 12200 Ville : TOULONJAC
Tel. domicile : Portable : 06.75.21.34.10
Email : ge.bourdoncle@wanadoo.fr
Feuille de renseignements sportifs
Football :
Licencié en club de football : OUI □ NON □
Numéro de licence : ………………………………… Poste : milieu
Club :FC