Attestation

275 mots 2 pages

testationPapeete, le 10/05/2012

HAUT-COMMISSARIAT DE LA REPUBLIQUE EN POLYNESIE FRANÇAISE

PASSEPORT MOBILITE "FORMATION PROFESSIONNELLE" 2012 : attestation du bénéficiaire

Je soussignée(e), Nom : Prénom : Né(e) le : à:

Atteste sur l'honneur : - de l'exactitude des renseignements fournis dans le cadre de la présente demande de passeport-mobilité ; - n'avoir bénéficié d'aucune autre aide publique au transport aérien depuis le 1er janvier 2012 ; - n'avoir aucune autre demande d'aide publique au transoprt aérien en cours d'instruction.

Reconnais : - avoir pris connaissance des conditions d'octroi du passeport-mobilité ; - avoir été informé(e) que le voyage aidé doit être exclusivement effectué en classe économique (surclassement nonautorisé), en utilisant la liaison la plus directe et les correspondances les plus rapprochées (stop-over non-autorisé) ; - avoir été informé(e) qu'en cas d'acceptation de ma demande, les documents relatifs à l'aide sont établis conformément à mes choix en matière de compagnie aérienne, aucune modification (compagnie, date de départ et itinéraire) n'étant admise après le dépôt de dossier auprès du service instructeur ; - être informé(e) que le remboursement de l'aide pourra être exigé en cas de déclarations inexactes, de non-respect des conditions d'octroi de l'aide ou de non-respect des engagements ci-dessous.

M'engage en cas d'acceptation de ma demande de passeport-mobilité : - à participer à l'ensemble du programme de formation pour lequel je sollicite l'aide ; - à transmettre mes résultats (diplôme, certification, etc ...) au service instructeur à l'issue de la formation ; - à me soumettre à tout contrôle effectué par le service instructeur.

Fait à

, le

Signature précédée de la mention "lu et approuvé" :

Tél 54.40.25 - Fax 54.40.29 - passeport-mobilite@polynesie-francaise.pref.gouv.fr - BP 115 98713 PAPEETE

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