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Pages: 2 (262 mots) Publié le: 8 octobre 2012
Association Univers LAN
AUTORISATION PARENTALE pour les participants mineurs. Je soussigné, M. / Mme (1) ____________________________________________________________ Titre : père / mère / tuteurlégal (1) Autorise ma fille / mon fils ____________________________________________________________ à participer à l’événement sportif électronique organisée par l’association Univers LAN, le_______________________________(2) à ___________________________________________(3) Pour participé à nos événements vous devez obligatoirement joindre le règlement Univers LAN signée avec la mention « Lu etapprouvé ». J’autorise mon enfant à se rendre au lieu de la manifestation ainsi que pour en revenir et/ou à quitter l’événement avant la fin en cas de renvois. De plus, l’association Univers LAN déclinetoute responsabilité en cas d’accident ou de problèmes de santé survenant à mon enfant pendant l'événement et le trajet. J’autorise les responsables de l’association Univers LAN à mettre en oeuvre letransfert à l’hôpital et la prise en charge par un service d’urgence (Pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, en cas d’urgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris uneanesthésie, sur notre enfant. Je m’engage également à rembourser l’association Univers LAN de tous les frais engagés pour la santé de mon enfant, mais également toutes dégradations éventuelles causéespar celui-ci. J’ai bien pris connaissance de l’activité qui sera pratiquée durant cette manifestation. J’ai bien pris note que cette autorisation n’est valable que sur les lieux et durant la durée dela manifestation. EN CAS D’URGENCE LA PERSONNE A CONTACTER EST : Nom, Prénom : _________________________________________________ Adresse : _________________________________________________ Téléphone :_________________________________________________ Portable : _________________________________________________ Allergies :______________________________________________ Je certifie exacts et...
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