Bafa

1301 mots 6 pages
Fiche d’inscription q Formation générale BAFA ou BAFD / Code stage : q Approfondissement BAFA / Code stage : q Perfectionnement BAFD / Code stage : q Renouvellement BAFD / Code stage :
Dossier complet à retourner à la délégation organisatrice du stage choisi. (Voir coordonnées sur nos brochures ou sur notre site internet)

Ins ww cript ion (pa w. iem ba en en f t e a-b lig nl n ign afd ep .ne e : oss ible t )

Choix 1 : dates du Choix 2 : dates du

au au / code stage : OBLIGATOIRE : Coller ici votre photo d’identité (récente)

Pour les délégations hors Ile-de-France : q Externat q Demi-Pension q Internat ATTENTION : vérifiez que le type de pension choisi est possible sur votre stage

Inscription en ligne préalable auprès du ministère de la jeunesse (obligatoire) -

n°de dossier bafa-bafd.gouv.fr :

-

Etat Civil
Nom Date de naissance (JJ/MM/AA) / Adresse / Age au 1er jour du stage Prénom Lieu de naissance Sexe q Féminin q Masculin

CP Téléphone (personnel) E-mail

Ville Téléphone (portable) Profession q Recevoir par e-mail l’accusé de reception de mon dossier et la convocation

[Obligatoire]

Personne à prévenir en cas d’urgence (téléphone , Nom) Régime alimentaire particulier : q sans porc ; q sans viande ; q allergies, contre-indications médicales Stages réalisés avec l’ifac PACA : N° allocataire CAF : Numéro de sécurité sociale : q Utiliser le transport collectif pour se rendre sur le lieu du stage (internat uniquement, règlement à l’inscription) Nom de l’allocataire

Partie à remplir impérativement pour les personnes désirant s’inscrire à un stage d’approfondissement BAFA ou entamer un cursus BAFD.

Stages antérieurs réalisés
Organisme

BAFA
Formation générale Stage pratique Approfondissement Diplôme délivré le

Dates : du

au

BAFD
Formation générale Stage pratique 1 Perfectionnement Stage pratique 2 Diplôme délivré le

Dates : du

au

Organisme

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