Bafa
Dossier complet à retourner à la délégation organisatrice du stage choisi. (Voir coordonnées sur nos brochures ou sur notre site internet)
Ins ww cript ion (pa w. iem ba en en f t e a-b lig nl n ign afd ep .ne e : oss ible t )
Choix 1 : dates du Choix 2 : dates du
au au / code stage : OBLIGATOIRE : Coller ici votre photo d’identité (récente)
Pour les délégations hors Ile-de-France : q Externat q Demi-Pension q Internat ATTENTION : vérifiez que le type de pension choisi est possible sur votre stage
Inscription en ligne préalable auprès du ministère de la jeunesse (obligatoire) -
n°de dossier bafa-bafd.gouv.fr :
-
Etat Civil
Nom Date de naissance (JJ/MM/AA) / Adresse / Age au 1er jour du stage Prénom Lieu de naissance Sexe q Féminin q Masculin
CP Téléphone (personnel) E-mail
Ville Téléphone (portable) Profession q Recevoir par e-mail l’accusé de reception de mon dossier et la convocation
[Obligatoire]
Personne à prévenir en cas d’urgence (téléphone , Nom) Régime alimentaire particulier : q sans porc ; q sans viande ; q allergies, contre-indications médicales Stages réalisés avec l’ifac PACA : N° allocataire CAF : Numéro de sécurité sociale : q Utiliser le transport collectif pour se rendre sur le lieu du stage (internat uniquement, règlement à l’inscription) Nom de l’allocataire
Partie à remplir impérativement pour les personnes désirant s’inscrire à un stage d’approfondissement BAFA ou entamer un cursus BAFD.
Stages antérieurs réalisés
Organisme
BAFA
Formation générale Stage pratique Approfondissement Diplôme délivré le
Dates : du
au
BAFD
Formation générale Stage pratique 1 Perfectionnement Stage pratique 2 Diplôme délivré le
Dates : du
au
Organisme
/ / / /
/ / / /
/ / /
/ / /
/ / / / /
/ / / /