Bigismoke

Pages: 25 (6164 mots) Publié le: 4 janvier 2011
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VOTRE ÉTAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE M Mme Prénom kevin Mlle Nom de naissance schott Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) Veuf(ve)
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Né(e) le Marié(e) Partenaire PACS N° Sécurité sociale (NIR) : VOTRE ADRESSE N° Code postal : Tél. portable :

27 121991

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à bondy Concubin(e) Célibataire

Nationalité FRANCAISE Séparé(e)/Divorcé(e) Enfant(s) à charge Général Autre régime

0

2

niepce Voie PL 93440 Commune DUGNY 06 65 62 77 14 Adresse e-mail : (facultatif)

(bât., esc., ...) Tél.
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OUI NON

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Licenciement économique Démission Fin de mission d'intérim Rupture conventionnelle du contrat de travail à durée indéterminée

Licenciement pour autre motif Fin de contrat à durée déterminée

Sortie de stage Recherche d'un 1er emploi Fin de maladie, maternité

Fin de convention de reclassementpersonnalisé Fin de contrat de transition professionnelle Autre motif (à préciser) :

Période d'inactivité supérieure à 6 mois Fin d’activité non salariée

VOUS RECHERCHEZ UN EMPLOI (plusieurs choix possibles) Durable Vous le souhaitez : Saisonnier à temps plein Temporaire à temps partiel
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arrêt-maladie ou maternité, ou vous occupez un emploi autre qu'un contrat aidé.

• Si vous avez coché une de ces cases, à quelle date serez-vous disponible pour occuper un nouvel emploi ? RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES • Bénéficiez-vous del’allocation de parent isolé (API) ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI • Bénéficiez-vous du RMI ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI • Bénéficiez-vous du revenu de solidarité active (RSA) ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI • Etes-vous reconnu travailleur handicapé ? OUI...
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