Pour recevoir ton chéquier Jeunes en Nord Remplis, imprime et envoie par courrier ce formulaire à :

CHEQUIER JEUNES EN NORD DEPARTEMENT DU NORD - MISSION JEUNESSE BP 80156 59482 HAUBOURDIN CEDEX
* Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires
Nom* : Prénom* : Date de naissance* :
J J M M A A A A

N° Téléphone :

0

Sexe*

M

F

Adresse
Numéro* bld / rue*

Complément , imm. étage, appt.

CP - Commune* Courriel Scolarisé en 3ème Choisis dans la liste ci-dessous le nom de ton établissement scolaire

Coche la case correspondante à ta situation

Si ton établissement scolaire ne figure pas dans la liste ci-dessus merci de nous le préciser

Apprentissage
Autre

CNED Institut Spécialisé

Classe ou Atelier Relais Autre

A préciser

Il est impératif de fournir pour toute demande le(s) justificatif(s) suivant(s) : - Pour les jeunes ayant coché Scolarisé en Classe de Troisième -> Un certificat de scolarité - Pour les jeunes ayant coché Autres -> Une copie de ta carte d'identité et un justificatif de domicile
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE Je soussigné (e) Nom : Prénom : autorise mon fils / ma fille à bénéficier du chéquier Signature Jeunes en Nord Fait à, le,

Un souci pour remplir le formulaire ? http://jeunesennord.cg59.fr, rubrique Tes Sorties
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à instruire le présent dossier de demande. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, tu bénéficies d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui te concernent. Si tu souhaites exercer ce droit et obtenir communication des informations te concernant, adresse-toi au : Conseil Général du Nord Hôtel du Département - 51, rue Gustave Delory - 59047 Lille Cedex Tél. : 03.59.73.59.59 http://www.cg59.fr & http://jeunesennord.cg59.fr