Booba

922 mots 4 pages
velo
U.C.I.– FEDERATION CYCLISTE WALLONIE-BRUXELLES (F.C.W.B.) – R.L.V.B. RECTO
Avenue du Globe 49 boîte 1, 1190 Bruxelles Tél: 02/349 19 20 - Fax: 02/349 19 49 – info@fcwb.be

Demande de Licence de COMPETITEUR (Année 2013)
POUR LES RESSORTISSANTS AYANT LEUR RÉSIDENCE PRINCIPALE EN BELGIQUE

TOUTES DISCIPLINES

|Discipline principale pratiquée (1) |ROUTE, | |
| |PISTE, | |
| |CYCLO-C| |
| |ROSS | |
|Prénom | |
|Lieu naissance | |Date | |
|N° carte d'identité | |Nationalité (2) | |
|N° registre national (3) | | | |Sexe : Masculin / Féminin |
| | | | |Droitier / Gaucher |
|N° compte financier | | | | |
|N° de téléphone |

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