Candid

Pages: 5 (1042 mots) Publié le: 24 février 2011
Demande de RSTA Revenu Supplémentaire Temporaire d’Activité
Période de Mars, Avril, Mai 2010
Date limite d’envoi : 31 août 2010
(décret n° 2009-602 du 27 mai 2009)
N° 13910*02

1095V0

Pour un traitement rapide de votre dossier, merci de respecter les consignes suivantes :
• • • • • • • Ecrire en lettres majuscules avec un stylo à encre noire. Inscrire une lettre ou un chiffre par casesans déborder et sans rature. Utiliser vos bulletins de paie pour renseigner au verso les informations sur votre employeur et sur votre salaire. Déclarer tous vos employeurs pour les trois mois indiqués (si le verso ne suffit pas, procurez-vous un feuillet complémentaire sur rsta-outremer.fr). Ne pas oublier de dater et de signer dans la zone prévue à cet effet. Renvoyer cette demande par La Posteà votre centre RSTA. Une demande adressée après le 31août 2010 ne pourra pas ouvrir droit au RSTA pour cette période.
Votre NOM D’EPOUSE OU D’EPOUX (s’il y a lieu)

Votre NOM DE NAISSANCE

PRENOM

DATE DE NAISSANCE

Département de naissance ADRESSE

Lieu de naissance

Nature et Nom de la voie Numéro Complément d’adresse CODE POSTAL COMMUNE Bis, Ter

TELEPHONE

ADRESSE ELECTRONIQUEVOS COORDONNEES BANCAIRES
Compléter les cases ci-dessous :
Code BANQUE Code GUICHET N° COMPTE CLE

Ne pas oublier de DECLARATION SUR L’HONNEUR DU SALARIE

joindre le RIB

J'atteste exercer mon activité professionnelle dans un DOM ou à Saint-Martin, Saint Barthélemy ou Saint-Pierre-etMiquelon et ne pas être fonctionnaire (titulaire ou stagiaire) de la fonction publique d’État,territoriale ou hospitalière, ni militaire de carrière, ni magistrat. J'atteste sur l'honneur être de nationalité française, ou ressortissant d'un État de l'espace économique européen (*) ou de la Confédération suisse, ou titulaire d'un titre de séjour m'autorisant à travailler. J’atteste sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements portés sur cette demande (recto verso) et je m’engage à fournirtous les justificatifs qui me seraient demandés. Je suis informé(e) que ces renseignements pourront être vérifiés auprès de mon(mes) employeur(s).
Fait à …………………………………… Le ……………………….. Signature

LISTE DES ETATS : Allemagne ; Autriche ; Belgique ; Bulgarie ; Chypre ; Danemark ; Espagne ; Estonie ; Finlande ; Grèce ; Hongrie ; Irlande ; Islande ; Italie ; Lettonie ; Liechtenstein ; Lituanie ;Luxembourg ; Malte ; Norvège ; Pays Bas ; Pologne ; Portugal ; République Tchèque ; Roumanie ; RoyaumeUni ; Slovaquie ; Slovénie ; Suède. La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votredemande. La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L 114-13 et L 114-17 du code de la sécurité sociale, art. 441-1 et 441-7 du code pénal).

(*)

Cadre réservé à la caisse

N° Demande :

Suite au dos

VOTRE NOM

VOTRE PRENOM

Pièces à joindre obligatoirement : • Une photocopie lisible de votre carte nationale d’identité, de votre passeport,ou si vous êtes ressortissant d’un pays extérieur à l’Espace économique européen ou la Confédération suisse, du titre de séjour vous autorisant à travailler ; • Une photocopie lisible de vos bulletins de salaire correspondant à chaque période salariée pour chaque employeur, sur les trois mois à déclarer ; • Un relevé d’identité bancaire (RIB). Pièces à joindre (cas particuliers) : • Si votreemployeur est localisé hors DOM ou COM : Une attestation employeur précisant que votre lieu de travail est sur le territoire des DOM ou des collectivités de St Barthélemy, St Martin, St Pierre et Miquelon. • Si vous n’avez pas été rémunéré par votre employeur (congés maternité par exemple) : Une attestation employeur précisant que vous êtes toujours salarié de cet employeur.
Veuillez répondre aux...
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