Candid

1042 mots 5 pages
Demande de RSTA Revenu Supplémentaire Temporaire d’Activité
Période de Mars, Avril, Mai 2010
Date limite d’envoi : 31 août 2010
(décret n° 2009-602 du 27 mai 2009)
N° 13910*02

1095V0

Pour un traitement rapide de votre dossier, merci de respecter les consignes suivantes :
• • • • • • • Ecrire en lettres majuscules avec un stylo à encre noire. Inscrire une lettre ou un chiffre par case sans déborder et sans rature. Utiliser vos bulletins de paie pour renseigner au verso les informations sur votre employeur et sur votre salaire. Déclarer tous vos employeurs pour les trois mois indiqués (si le verso ne suffit pas, procurez-vous un feuillet complémentaire sur rsta-outremer.fr). Ne pas oublier de dater et de signer dans la zone prévue à cet effet. Renvoyer cette demande par La Poste à votre centre RSTA. Une demande adressée après le 31août 2010 ne pourra pas ouvrir droit au RSTA pour cette période.
Votre NOM D’EPOUSE OU D’EPOUX (s’il y a lieu)

Votre NOM DE NAISSANCE

PRENOM

DATE DE NAISSANCE

Département de naissance ADRESSE

Lieu de naissance

Nature et Nom de la voie Numéro Complément d’adresse CODE POSTAL COMMUNE Bis, Ter

TELEPHONE

ADRESSE ELECTRONIQUE

VOS COORDONNEES BANCAIRES
Compléter les cases ci-dessous :
Code BANQUE Code GUICHET N° COMPTE CLE

Ne pas oublier de DECLARATION SUR L’HONNEUR DU SALARIE

joindre le RIB

J'atteste exercer mon activité professionnelle dans un DOM ou à Saint-Martin, Saint Barthélemy ou Saint-Pierre-etMiquelon et ne pas être fonctionnaire (titulaire ou stagiaire) de la fonction publique d’État, territoriale ou hospitalière, ni militaire de carrière, ni magistrat. J'atteste sur l'honneur être de nationalité française, ou ressortissant d'un État de l'espace économique européen (*) ou de la Confédération suisse, ou titulaire d'un titre de séjour m'autorisant à travailler. J’atteste sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements portés sur cette demande (recto verso) et je m’engage à fournir

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