Candidature
PROJET 2007
DOSSIER DE CANDIDATURE
Personne à joindre concernant le projet (parmi les jeunes):
NOM :
Prénom :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse e-mail :
Représentant du projet au niveau de la structure qui vous encadre :
NOM :
Prénom :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse e-mail :
VOTRE GROUPE :
(3 membres minimum)
NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………
Commune : …………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/
Nombre d’habitants de la Commune :……………………
Date de naissance :
Situation scolaire ou professionnelle : ………………………
Régime de protection sociale : MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)
( ( (
NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………
Commune : ……………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/
Nombre d’habitants de la Commune :……………………
Date de naissance :
Situation scolaire ou professionnelle : …………………….
Régime de protection sociale : MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)
( ( (
NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………
Commune : ……………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/
Nombre d’habitants de la Commune :……………………
Date de naissance :
Situation scolaire ou professionnelle : …………………….
Régime de protection sociale : MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)
( ( (
NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………
Commune : ……………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/
Nombre d’habitants de la Commune :……………………
Date de naissance :
Situation scolaire ou professionnelle : …………………….
Régime de protection sociale : MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)
( ( (
NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse