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ayant droit attestation de la qualite d’ayant droit ´
Article L 161.14, L 161.25.2 et R 161.8.1 du code de la Securite Sociale ´ ´

vous etes l’assure(e) ˆ ´ votre identite ´ votre nom
(1)

votre prenom ´ votre adresse code postal votre n d’immatriculation o Je soussigne(e), confirme et atteste sur l’honneur que la personne designee ci-dessous est bien a ma charge ´ ´ ´ ` totale, effective et permanente.

a `

le

signature vous vivez chez l’assure(e) ´

votre identite ´ votre nom
(1)

votre prenom ´ votre no d’immatriculation ou a defaut votre date de naissance ` ´ votre nationalite ´ Française EEE(2) autre(2) vous vivez chez l’assure(e), dont l’identite figure ci-dessus ´ ´

depuis le vivez-vous maritalement avec l’assure(e) ? ´ oui non
(3)

Je soussigne(e), atteste sur l’honneur etre à la charge effective, totale et permanente de l’assure(e) pre-cite(e), ne ´ ˆ ´ ´ ´ pas relever d’un regime obligatoire d’Assurance Maladie Maternite et certifie exacts les renseignements fournis ´ ´ ci-dessus. Je m’engage a porter immediatement a la connaissance de l’organisme d’Assurance Maladie destinataire ` ´ ` de la presente attestation tout changement survenant dans la situation exposee ci-dessus. Si aucun changement ´ ´ n’intervient dans ladite situation, je renouvellerai la presente attestation au bout d’un an. ´

a `
(1)

le

signature
(3) Important : il est rappele qu’au titre de la vie de couple, ´ un seul ayant droit peut etre reconnu. ˆ Important : la loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses declarations (articles L 377-1 du code de la Securite Sociale et ´ ´ ´ 441-1 du code penal). ´

Nom patronymique (de naissance) suivi s’il y a lieu du nom d’usage (epouse...). ´ (2) Important : les pieces justificatives a fournir sont celles prevues ` ` ´ par l’article D 161.17 du code de la Securite Sociale pour les ´ ´ ressortissants de l’Espace Économique Européen et