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cerfa_13750 05

576 mots 3 pages
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cerfa

DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE

N° 13750*05

Articles R. 322-1 et suivants du code de la route
Veuillez cocher la case correspondante :




Certificat



Duplicata



Changement d’état civil ou d’état matrimonial

Correction





Changement de domicile

Changement des caractéristiques techniques du véhicule

VÉHICULE

(A) Numéro d’immatriculation actuel

Date d’achat, le cas échéant

(I) Date de certificat actuel

(B) Date de 1re immatriculation

(si nouveau format d’immatriculation. Ce numéro figure sur la 1re page uméro de formule du certificat d’immatriculation * du certificat d’immatriculation sous la mention « Certificat d’immatriculation »)
N

COULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes)

Marque (D.1)

Dénomination commerciale (D.3)

Type variante version (D.2)

Numéro d’identification du véhicule (E)

Genre national (J.1)



Clair



Foncé



Noir



Jaune



Gris



Marron



Vert



Blanc



Rouge



Bleu



Orange



Beige

Numéro d’exploitation agricole, le cas échéant

Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante:

Véhicule

 en location longue durée

 en location courte durée

 en crédit-bail

TITULAIRE

Personne physique 

Sexe : M 

Personne morale 

F

Titulaire

Né(e)

NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

Jour Mois

Domicile

Année

à

NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)

Commune Département Pays

Etage / Escalier / Appartement

N° SIREN, le cas échéant

Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.)

Immeuble / Résidence / Bâtiment

N° de la voie

Libellé de voie

Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune)

Tél. portable (recommandé)

Code postal

Mél (recommandé)

Commune

Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d’immatriculation
Co-titulaire
le cas échéant

NOM DE

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