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N° 13969*01

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DÉCLARATION DE LA LISTE DES ASSOCIATIONS MEMBRES D’uNE uNION Ou D’uNE fÉDÉRATION D’ASSOCIATIONS
Décret du 16 août 1901, article 7 Ce formulaire vous permet de déclarer l’état initial ainsi que les modifications - adhésion(s) et/ou retrait(s) - de la composition de votre union ou fédération. Avant de renseigner ce document, veuillez lire attentivement les informations contenues dans le guide explicatif. 1 - IDENTIfICATION DE L’ASSOCIATION
TITRE ACTuEL DE L’ASSOCIATION :

Numéro de DOSSIER : W Numéro SIREN/SIRET :

(numéro figurant sur le dernier récépissé délivré par l’administration)

(numéro à indiquer lorsqu’il a déjà été attribué)

2 - NATuRE DE LA DÉCLARATION
VOuS SOuHAITEZ (Veuillez cocher la case correspondante) :

Déclarer la composition initiale de votre union ou de votre fédération F Nombre d’association(s) membre(s) à la création de l’union ou de la fédération . . . . . . . . . . . : Déclarer la modification de la composition de votre union ou de votre fédération
Déclaration d’adhésion(s) Déclaration de retrait(s)

F Nombre d’association(s) membre(s) suite à la présente déclaration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :

3 - SIgNATuRE DE LA DÉCLARATION
Déclaration établie le : à Nom et qualité du déclarant - Signature

Veuillez compléter la page suivante 

1/3

Attention : Avant de renseigner la page ci-dessous (page 2/3), vous devez tout d’abord remplir la page 1/3 puis reproduire la page 2/3 en nombre suffisant pour déclarer l’ensemble de la composition de votre association.

Titre de l’association :

Numéro de dossier : W

DÉCLARATION INITIALE ASSOCIATION CONCERNÉE :

ADHÉSION numéro SIREN/SIRET : numéro de DOSSIER : W

RETRAIT

déclarée à la préfecture/sous-préfecture de : TITRE :

OBJET :

ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL : Code Postal : Commune / Localité :

DÉCLARATION INITIALE ASSOCIATION CONCERNÉE :

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