Demande d’aide juridictionnelle

Demande d’aide juridictionnelle

(Loi n°91-647 du 10 juillet 1991 et décret n° 91-1266 du 19 décembre 1991)

(Loi n°91-647 du 10 juillet 1991 et décret n° 91-1266 du 19 décembre 1991)

N° 12467*01 n° 12467#01

Vous souhaitez apporter des informations complémentaires sur votre situation :

VOUS-MÊME :
Madame ❒
Monsieur ❒
Votre nom (de naissance) :
Eventuellement, votre nom d’époux(se)
Vos prénoms :
Votre date de naissance :
Votre nationalité :

Votre lieu de naissance : française de l’Union européenne

autre

Votre adresse :
Code postal :

Commune :

Votre numéro de téléphone ou de télécopie, le cas échéant :

Important :

Votre profession ou situation actuelle :

Même si vous avez obtenu l’aide juridictionnelle, le juge peut, dans certains cas, vous condamner à payer les frais du procès engagés par votre adversaire.

Vous vivez :

Si votre action en justice est déclarée abusive par le juge, ou si vos ressources ont beaucoup augmenté depuis le moment où vous avez fait votre demande, ou en cas de fausse déclaration, l’aide juridictionnelle peut vous être retirée. Vous devrez alors rembourser tout ou partie des dépenses avancées par l’Etat.
4

seul(e)

en couple

Depuis le :

VOTRE CONJOINT(E), VOTRE CONCUBIN(E) OU VOTRE PARTENAIRE D’UN PACS :
Son nom (de naissance) :
1

Eventuellement, son nom d’époux(se)
Ses prénoms :

Attestation sur l’honneur
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande d’aide juridictionnelle sont exacts :

Date :

VOS ENFANTS ET LES PERSONNES À VOTRE CHARGE OU HABITANT HABITUELLEMENT AVEC VOUS :
Nom(s) et prénoms

Lien de parenté (ex : fils, neveu, mère)

Date de naissance

Signature du demandeur :

La loi rend passible d’une peine de quatre ans d’emprisonnement et/ou de 9000 euros d’amende toute personne qui aura fourni, en connaissance de cause, des renseignements inexacts ou incomplets
dans