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certificat cession de vehicule

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cerfa

DÉCLARATION DE CESSION D’UN VÉHICULE

N° 13754*01

(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route

Exemplaire n° 1 destiné à l’acquéreur Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE

N° SIREN, le cas échéant

domicilié(e) à :
N° de la voie

Extension (bis, ter, .)

Code postal

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Nom de la commune

déclare avoir *  cédé


 cédé pour destruction

le

à
Jour

(A) Numéro d’immatriculation

Mois

Année

le véhicule désigné ci-dessous
Heures

Minutes

(joindre le certificat d’immatriculation)

(B) Date de 1ère immatriculation du véhicule

(E) N° d’identification du véhicule

(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

(J.1) Genre national

(D.3) Dénomination commerciale

à
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE

Personne physique * 

N° SIREN, le cas échéant

Sexe :

M

F

Personne morale * 

Adresse complète :
N° de la voie

Extension (bis, ter, .)

Code postal

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Commune

Pays

OUI

Présence du certificat d’immatriculation * :

Si oui, merci de préciser

 NON

ou
(I) Date du certificat d’immatriculation
(si ancien format d’immatriculation)

Numéro de formule du certificat d’immatriculation **
(si nouveau format d’immatriculation)
Cachet et signature

Si non, veuillez préciser le motif : _________________________________________________________
Fait à _____________________________________________ , le
Jour

Mois

Année

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture ou auprès de l’Agence nationale des titres sécurisés par voie postale.
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale 

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