CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE PARTIELLE
A LA PRATIQUE DE L’EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE - Académie de GRENOBLE
Modèle de certificat médical à usage scolaire et pour candidat non scolarisé, en référence au décret du 11-10-88 et à l’arrêté du 13-09-89 : Remplir le plus précisément possible ce certificat permettra aux enseignants d'EPS de pouvoir proposer un ou des exercices adaptés en fonction des capacités citées (exemple: augmentation des temps de récupération, diminution de la quantité de travail, adaptation de l'espace de jeu, utilisation de matériel approprié, modification du barème, changement d'activité,...).

Je, soussigné ____________________________________, docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour l'élève.________________________________________, né(e) le ________________________ inscrit à l’examen
______________________________________et avoir constaté que son état de santé entraîne :

UNE APTITUDE PARTIELLE A LA PRATIQUE DE L'E.P.S.
Du _______________ au _____________________ inclus.

Cette aptitude partielle nécessite une adaptation aux possibilités de l'élève.

1. Indiquer ce que l’élève PEUT FAIRE dans le cadre d’une pratique physique :
- les FONCTIONS SUIVANTES : marcher / courir
/ sauter
/ mettre la tête en bas / lancer / lever / porter
Précisions : ____________________________________________________________________________
- les TYPES D’EFFORTS SUIVANTS : intense et bref effort prolongé (durée limitée à : ________)
Arrêt ponctuel de l'activité dès signe : d’essoufflement / de fatigue
/ de douleur
Précisions : ____________________________________________________________________________
- CONTEXTES PARTICULIERS :
Milieu aquatique / Altitude / En élévation / autre
Précisions : ____________________________________________________________________________
- AUTRE(S) AMENAGEMENT(S) SOUHAITABLE(S)
Adaptations suivant conditions climatiques (pollution, froid sec…)
Activités physiques permettant un allègement