Cesu

Pages: 6 (1447 mots) Publié le: 12 mars 2013
CESU-Garde d’enfant de 3 à 6 ans FORMULAIRE DE DEMANDE 20 1 0
Choisissez le CESU dématérialisé LE BÉNÉFICIAIRE
Code Ministère (code MIN) Statut
(Code situé sur la fiche de paie)

Formulaire disponible sur le site www.cesu-fonctionpublique.fr 1 dossier complet (pièces justificatives + formulaire) par enfant et par an
Merci de compléter intégralement votre formulaire en lettres capitales etde le signer Code CESU bénéficiaire (Si déjà inscrit)

Ì Fonctionnaire ou ouvrier d’Etat Ì Militaire Ì Monsieur Ì Madame Ì Mademoiselle

Ì Agent non titulaire de droit public ou de droit privé Ì Magistrat Ì Conjoint d’un agent décédé, bénéficiaire d’une pension de réversion
Prénom

Civilité Nom

Adresse personnelle

Code Postal Téléphone (dans la journée) Email

Ville Votre date denaissance
(Indispensable pour le suivi de l’instruction de votre dossier sur Internet)

LE DEUXIÈME PARENT DE L’ENFANT
Civilité autre parent Nom autre parent

Ì Monsieur

Ì Madame

Ì Mademoiselle

Ì N’habite pas à la même adresse que le bénéficiaire
Prénom autre parent

L’ENFANT
Nom de l’enfant Date de naissance de l’enfant Ville de naissance de l’enfant En cas d'adoption, uniquementsi l’arrivée de l’enfant au foyer date de moins de 1 an* : Date d'arrivée de l'enfant au foyer Mon foyer compte désormais enfant(s) Si adoption multiple, indiquez le nombre Prénom de l’enfant

Ì Garde pleine

Ì Résidence alternée

Ì Adoption
Code Postal
A.C.E., S.A.S. au capital de 4 900 000 euros – Siège social : Immeuble Columbus 166-180 boulevard Gabriel Péri 92240 Malakoff – SIREN 485356 034 – R.C.S. Nanterre – 10/2009

LES RESSOURCES / LA SITUATION FAMILIALE
Mon foyer fiscal inclut une personne invalide et/ou un enfant majeur** Nombre actuel de parts fiscales

Ì Oui

Ì Non

Ì J’étais imposable à l’étranger en 2008

,

Revenu fiscal de référence : Vit seul(e) avec enfant : Vit en couple :

€ (de l’année 2008, sans les centimes)
Ì Célibataire Ì Marié(e) ÌDivorcé(e) Ì Pacsé(e) Ì Séparé(e) Ì Concubin(e) Ì Veuf(ve)

En 2008 le revenu fiscal de référence est calculé, le cas échéant par addition de votre revenu fiscal de référence et de celui de votre conjoint

Situation familiale actuelle du demandeur :

LE TICKET CESU
Je choisis le format de Ticket CESU qui me convient le mieux et souhaite recevoir :

Ì Des Ticket CESU papier Ì Majoritairement destitres Ticket CESU de 50 €

ou

Ì Des Ticket CESU dématérialisés (@Ticket CESU électronique)
Attention : utilisable uniquement pour rémunérer un intervenant dont je suis l’employeur direct (voir au verso)

* Si le congé d’adoption n’est pas pris, ou pris partiellement, le calcul se fait à partir de la date d’arrivée de l’enfant au foyer + 10 semaines pour les 1er et 2ème enfants, 18semaines à partir du 3ème et 22 en cas d’adoption multiple. ** Leurs parts fiscales et leurs revenus peuvent être retirés des vôtres.
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’attribution de titres Ticket CESU - garde d’enfant de 3 à 6 ans. Ces données sont uniquement destinées à A.C.E. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vousbénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des informations vous concernant. Pour exercer ce droit, ou pour toute autre demande, vous pouvez écrire à A.C.E. - Immeuble Columbus - 166-180, boulevard Gabriel Péri - 92240 Malakoff

PIÈCES À FOURNIR EN PHOTOCOPIE RECTO (format A4: 21 x 29,7 cm)
Période de dépôt des demandes : du 1er janvier au 31 décembre 2010 (cachet de LaPoste faisant foi)
(voir conditions d’obtention sur le site internet : www.cesu-fonctionpublique.fr ou sur les dépliants disponibles dans les services ministériels d’action sociale).

Ì Livret de famille (pages parents + enfant) Ì Dernière feuille de paie (moins de trois mois)

Ì Avis d’impôt sur les revenus de 2008 de chaque conjoint (toutes les pages)

Si congé d’adoption achevé en 2010 :...
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