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checklist

413 mots 2 pages
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CHECK-LIST
Identification du patient
Etiquette du patient ou
Nom, prénom, date de naissance

Chirurgien « intervenant » : ...............................................................................

Version 2010 - 01

Coordonnateur check-list : .................................................................................

2

3

4

5

Non

L’intervention et site opératoire sont confirmés :
• idéalement par le patient et dans tous les cas, par le dossier ou procédure spécifique
• la documentation clinique et para clinique nécessaire est disponible en salle

Oui

Non

Oui

Non

Le mode d’installation est connu de l’équipe en salle, cohérent avec le site/intervention et non dangereuse pour le patient

Oui

Le matériel nécessaire pour l’intervention est vérifié :
• pour la partie chirurgicale
• pour la partie anesthésique
Vérification croisée par l’équipe de points critiques et des mesures adéquates à prendre :
• allergie du patient
• risque d’inhalation, de difficulté d’intubation ou de ventilation au masque
• risque de saignement important

APRÈS INTERVENTION

Temps de pause avant incision

6

Oui

Anesthésiste « intervenant » : ..........................................................................

AVANT INTERVENTION CHIRURGICALE

Temps de pause avant anesthésie

Identité du patient :
• le patient a décliné son nom, sinon, par défaut, autre moyen de vérification de son identité

Date d’intervention : ................................. Heure (début) : ..........................

« SÉCURITÉ DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE »

AVANT INDUCTION ANESTHÉSIQUE
1

Salle : ........................................................................................................................

7

N/A
8

Oui
Oui

Non
Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Vérification « ultime » croisée au sein de l’équipe
• identité patient correcte
• intervention prévue confirmée

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