Analyse de la pratique

Lieu :

La situation s’est déroulée à l’hôpital dans le service de chirurgie digestive, côté aile nord au 3ème étage

Situation :

A notre arrivé dans le service, le mardi 22 mai 2012 à 7h, l’infirmière de nuit nous fait ses transmissions en nous précisant que Mme K. âgée de 40 ans hospitalisée pour appendicectomie et qui se trouve dans la chambre 312 est allergique à la biseptine.

A 7h45 l’infirmière me demande de réaliser une prise de sang avec recherche de RAI (recherche d’agglutination irrégulière) j’ai donc effectué la première détermination. Lors de mon arrivée dans sa chambre, je l’ai informé que j’allais lui faire une prise de sang. Je suis donc allé chercher mon matériel et à mon retour dans sa chambre, je me suis installé pour réaliser le bilan sanguin. Pour commencer, j’ai demandé à ce que la patiente s’identifie, puis j’ai cherché une veine à ponctionner une fois trouver j’ai désinfecté la patiente avec de la biseptine. La patiente m’interpella en me disant que ça la picoter à l’endroit même ou j’ai désinfecté et là j’ai compris qu’elle était allergique. J’ai immédiatement rincé son bras à l’eau claire pour éviter toute réaction puis j’ai ensuite prévenu l’infirmière de ce qui s’était passé. N’ayant pas de réaction l’infirmière me demanda de continuer ma prise de sang. La deuxième détermination a été effectuée par l’infirmière 35 minutes après ma prise de sang. Celle-ci a aussi oublié que la patiente était allergique et donc a réalisé la prise de sang en utilisant de la biseptine mais la patiente a eu une réaction allergique, elle a eu le bras gonflé.

Observations, étonnements :

Dans cette situation, je me suis demandé comment avions-nous pu utiliser la biseptine en sachant que nous étions au courant de son allergie. Peut-être que la fatigue et l’habitude dans cette situation est à prendre en compte. Chaque jour, à chaque geste, je pense que nous vivons même en étant