Choix médecin traitant

991 mots 4 pages
N o 12485*02

Adresse retour : l'assuré(e) SMEREB - SERVICE CHOIX MEDECIN TRAITANT - ADRESSE DE L’AGENCE LOCALE AU VERSO (ou en 2ème page)

identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire
(suivi, s'il y a lieu , du nom d'époux(se)

nom

prénom n° d'immatriculation

le bénéficiaire nom (suivi, s'il y a lieu , du nom d 'époux(se)

prénom

date de naissance
Jour Mois Année

adresse de l'assuré(e)

identification de la structure d'exercice et du médecin traitant raison sociale et adresse du cabinet, de l'établissement (*) nom prénom

nom et prénom du médecin traitant

N° d'identification du médecin traitant à compléter dans tous les cas dép. cat. n° d'ordre. clé

N° AM (9 c.) N° FINESS

dép.

cat.

n° d'ordre.

clé

0

N° ADELI (9 c.) N° RPPS (11 c.)

1

N° SIRET (14 c.) (*) centre de santé, établissement ou service médico-social

déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant le bénéficiaire et le médecin traitant s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale

bénéficiaire
(et parent ou titulaire de l'autorité parentale pour les mineurs de + 16 ans)

médecin traitant

Je soussigné(e), M., Mme, Mlle

Je soussigné(e), Docteur

déclare choisir le médecin identifié ci-dessus, comme médecin traitant

déclare être le médecin traitant du bénéficiaire cité ci-dessus signature 266b2-ABC-12-123 - REB Ro

signature(s)

déclaration signée le
Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre Mutuelle Etudiante.

Veuillez préciser votre agence SMEREB :

S 3704aM

Voir adresse retour au verso (ou en 2ème page). La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accés et de rectification pour les données vous concernant. Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités

en relation

  • Déclaration mt
    787 mots | 4 pages
  • Medecin traitant
    843 mots | 4 pages
  • déclaration du médecin traitant
    793 mots | 4 pages
  • L'expetise en sécurité sociale
    2698 mots | 11 pages
  • Code de déontologie
    6273 mots | 26 pages
  • Les Soins Palliatifs
    5819 mots | 24 pages
  • L'arret de travail
    1502 mots | 7 pages
  • La médecine du travail
    1890 mots | 8 pages
  • Code deont med
    9197 mots | 37 pages
  • Sujet Val Initiale
    601 mots | 3 pages