Commission de surendettement
Code de la consommation - Livre III - Titre III
DÉCLARATION DE
Cachet du secrétariat de la commission compétente
SURENDETTEMENT
AVEZ-VOUS DÉJÀ DÉPOSÉ UN DOSSIER ?
OUI
SI OUI, indiquez : N° du dossier précédent Lieu du dépôt
NON
Fournir la copie du plan ou des mesures recommandées À RETOURNER COMPLÉTÉ À L’ADRESSE INDIQUÉE CI-DESSUS.
ÉTAT CIVIL DU DÉBITEUR ET DU CODÉBITEUR
Débiteur : Madame Mademoiselle Monsieur Nom Nom de naissance Prénom(s) Date de naissance
DÉPT COMMUNE
Codébiteur : Madame Mademoiselle Monsieur
Lieu de naissance
DÉPT
COMMUNE
Pays, si commune de naissance à l’étranger Pour les couples mariés, Madame, si vous souhaitez conserver votre nom de naissance sur nos courriers, veuillez cocher la case ci-contre Joindre obligatoirement la (les) photocopie(s) de votre (vos) pièce(s) d’identité
ADRESSE
N° Code postal Téléphone personnel Téléphone professionnel Adresse courriel Type et nom de la voie Commune Portable Pays
@
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-après. Je suis informé que toute fausse déclaration, toute remise de documents inexacts, toute dissimulation de biens peut me priver du bénéfice de la procédure de traitement du surendettement. Je reconnais avoir pris connaissance des informations figurant en page 8. Fait à Signatures :
BdF - 1947 - Ateliers SIMA - 180141 - 1-08
le du débiteur du codébiteur du représentant légal (éventuellement)
N° 13594*01
SITUATION DE FAMILLE ACTUELLE
Date Marié(e) avec ou sans contrat (1) Concubin(e) Pacsé(e) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Veuf (ve) Autre
(1) Rayer la mention inutile
Depuis le
Pacs du Jugement du Depuis le
Depuis le Précisez
Joindre selon la situation : copie du jugement de divorce, de l’ordonnance de non-conciliation, du contrat de mariage
PERSONNES À CHARGE
Nom, prénom Date de naissance Lien de parenté Situation