DÉCLARATION D'INTENTION DE COMMENCEMENT DE TRAVAUX (D.I.C.T.)
N° 13619*01

Décret n° 91-1147 du 14.10.1991

00000

Référence de cette déclaration

Date de cette déclaration

Nom de la personne à contacter

A TTENTION: Le formulaire doit être reçu par les exploitants d'ouvrages au moins dix jours* avant la date de début des travaux. Les exploitants disposent de 9 jours* à partir de la date de réception de votre déclaration, pour vous faire parvenir leur réponse. Sans réponse après ce délai, vous pouvez entreprendre les travaux 3 jours* après l'envoi d'une lettre de rappel, à tous les exploitants concernés, confirmant votre intention.
* Non compris dimanches et jours fériés.

Destinataire

Référence de la demande de renseignements

Date de la demande

Référence de la réponse de l'exploitant ci-dessus

1 - DÉCLARANT
Nom et prénom, ou dénomination : Entrepreneur Particulier

ENTREPRISE Adresse (numéro, rue, lieu-dit, code postal, commune) : OU PARTICULIER

Téléphone : Télex : Télécopie :

2 - TRAVAUX À RÉALISER
Afin de recevoir des exploitants d'ouvrages toutes les indications utiles, remplissez cette rubrique avec le maximum de précision.

Adresse (numéro, nom de la voie) ou localisation cadastrale (subdivision, numéro de parcelle, section, lieu-dit) :

FFDF 2-1 EMPLACEMENT Commune :
Je joins un croquis ou un plan donnant l'emplacement précis : Démolition, construction Remblaiement, terrassement Description des travaux : 2-2 NATURE Abattage ou élagage d'arbres Drainage, sous-solage

Code postal OUI Fouilles Carottage

NON Canalisation Curage de fossés ou de berges Autres

Profondeur d'excavation s'il y a lieu :
IMPRIMERIE NATIONALE

2-3 CALENDRIER

Date prévue pour le commencement des travaux :

Durée probable :

3 - INFORMATIONS DEMANDÉES
• Position des ouvrages souterrains, aériens ou subaquatiques existants. • Recommandations ou prescriptions techniques relatives aux conditions d'exécution des travaux.

712500 6I