Déclaration

Pages: 3 (511 mots) Publié le: 22 février 2013
MUTUELLE DES SPORTIFS
2-4, rue Louis David - 75782 Paris Cedex 16 Téléphone : 01 53 04 86 20 - Fax : 01 53 04 86 87
MUTUALITÉ FRANÇAISE

DÉCLARATION D’ACCIDENT A ADRESSER A LA M.D.S. DANS LES 5JOURS DE SA SURVENANCE
(établie par le blessé, elle doit être contresignée par un responsable du club) LES ZONES SUIVIES D’UNE (*) SONT A REMPLIR OBLIGATOIREMENT
IDENTIFICATION DU CLUB D’APPARTENANCEDU BLESSÉ (*) NOM ET ADRESSE DU CLUB (*) : ADRESSE DU CORRESPONDANT (* ) : TÉLÉPHONE : CODE POSTAL : VILLE : OUI NON (si oui préciser laquelle) :

CE CLUB EST-IL AFFILIÉ AUPRÈS (*) - D’UNE LIGUE- D’UNE FÉDÉRATION

OUI

NON (si oui préciser laquelle) :

(joindre impérativement copie de la licence en cours) CE CLUB EST-IL ADHÉRENT DIRECT DE LA MUTUELLE (*) OUI NON (si oui indiquer le N°de contrat)

LE BLESSÉ EST-IL BÉNÉFICIAIRE DE GARANTIES COMPLÉMENTAIRES DE TYPE SPORMUT OU AUTRE (*) : OUI Si oui : Nom et Numéro du contrat : NOM ET PRÉNOM DU BLESSÉ : (*) ADRESSE (*) : N° VilleBureau distributeur : PROFESSION DU BLESSÉ : Nom et adresse de l’employeur ou de l’établissement scolaire ou universitaire : RÉGIME DE PRÉVOYANCE OBLIGATOIRE (*) : Le blessé est-il AUTRE : (préciser laraison) OUI NON No de Contrat : ASSURÉ SOCIAL TRAVAILLEUR INDÉPENDANT OU COMMERÇANT No d’immatriculation : N TÉLÉPHONE :
o

NON

Rue CODE POSTAL

NON ASSURÉ SOCIAL

RÉGIME DE PRÉVOYANCECOMPLÉMENTAIRE (*) : Nom de cette mutuelle ou organisme assureur : Adresse de la mutuelle ou organisme assureur :

L’ACCIDENT S’EST PRODUIT AU COURS (*) :

d’un trajet

d’un entraînement

d’unecompétition

de ligue de district autre

autre cas (à préciser) : DATE DE L’ACCIDENT (*) LIEU ET DÉPARTEMENT DE L’ACCIDENT (*) : SEXE DU BLESSÉ (1 = MASCULIN – 2 = FÉMININ) DATE DE NAISSANCE (*) :HEURE (*)

SPORT OU ACTIVITÉ PRATIQUÉ AU MOMENT DE L’ACCIDENT (*) :
SUITE CI-CONTRE

CIRCONSTANCES EXACTES DE L’ACCIDENT (*) :

NOM DE LA COMPÉTITION ET DES CLUBS EN PRÉSENCE (*) :

Nom et...
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