Démarche clinique et projet de soins infirmier

Pages: 11 (2593 mots) Publié le: 7 janvier 2014
Démarche clinique Madame P
Présentation du service:
J’effectue mon stage dans un service de pneumologie au sein d’un vaste centre hospitalier. Le service a pour objectif la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients atteints de maladies respiratoires : bronchopneumopathie obstructive, asthmes, apnées du sommeil, insuffisances respiratoires, pathologies infectieuses, cancéreuseset inflammatoires ainsi que les pathologies de la plèvre (pneumothorax, pleurésies…) et les maladies thrombo-emboliques.
Le service est divisé en trois secteur différents, deux traditionnels qui traitent les pathologies pulmonaires diverses et un secteur d'hospitalisation de jour où sont traitées et suivies les personnes atteintes d'une pathologie cancéreuse ou de syndrome d'apnée du sommeilLa journée est partagée en trois prises de poste différentes, la première de 7h à 14h45 et la deuxième de 13h45 à 21h30 avec des équipes composées de 3 infirmières, 3 aides-soignantes et 2 agents du service hospitalier. Enfin l’équipe de nuit, composée de 2 infirmiers et 1 aide-soignant travaille de 21h à 7h.
Dans le service intervienent également un cadre de santé, des pneumologues, des medecins,des internes, un kinésithérapeute, une diététicienne ainsi qu'une assistante sociale.

Présentation de la patiente:
Madame P est âgée de 64 ans, elle a été transférée par le service des urgences le 02 décembre 2013 pour douleurs dorsolombaires, dyspnée et altération de l'état général (perte de 5kg en 2semaines).
Madame P est une ancienne employé d'EDF désormais a la retraite, elle estdivorcée et vit dans un appartement en compagnie de son fils avec qui elle entretien une relation fusionnelle. Son fils Mr P est la personne à prevenir et est très présent dans l'accompagnement de sa mère durant l'hospitalisation.
Me P est autonome dans les actes de la vie quotidienne ainsi que dans ses mobilisations, et elle est continente en ce qui concerne l'élimination urinaire et fécale. Enrevanche, elle réalise les soins d'hygiène et de confort avec le soutien d'un soignant en raison de son état clinique.
Au niveau du sommeil elle à besoin de somnifères (stilnox/noctamide au domicile) pour parvenir à s'endormir.
Enfin Madame P est fumeuse au domicile, elle consomme 10 à 20 cigarrettes par jour.

Antécédants:
Hypothyroïdie traitée par levothyrox 0,75microgrammes
Consommation de tabacà hauteur de 20cigarettes par jour depuis 45ans dont madame P ne ressent pas le manque durant l'hospitalisation même sans prescription de nicopatch.

Histoire de la maladie:
Le 30 novembre madame P a été adressée aux urgences du centre hospitalier par son medecin traitant à cause de douleurs dorsolombaires chronique qui s'averaient plus intenses depuis le mois de septembre. De plus, l'apparitiond'une dyspnée chez madame P depuis 15 jours associée à une altération de l'état général avec perte de 5kg ont d'autant plus alerté son médecin.
Pendant son passage aux urgences madame P à subit une radiographie thoracique qui montrait un épanchement pleural ainsi qu'une masse suspecte faisant penser à une tumeur avec des métas osseuses au niveau pubien et vertebral associés à un tassementvertebral au niveau T10 et T11. Cela a permit d'expliquer les douleurs intenses que ressent Me P depuis 15jours, douleurs pour lesquelles un traitement morphinique à été mis en place (oxycontin 10mg systématique et oxynorm 5mg à la demande).
Synthèse d'hospitalisation au sein du service:
Le 30 novembre madame P est transférée dans le service de pneumologie. A son arrivée son épanchement pleural à étéponctionné de 1,2l de liquide citrin et un traitement antibiotique (augmentin) à été mis en place pour prévenir le risque infectieux. De plus, une fibroscopie et une biopsie ont été prescrites pour approfondir l'exploration et confirmer le diagnostic au niveau de la masse suspecte pulmonaire. A ce moment là madame P n'est pas au courant du diagnostic péjoratif suspecté par les medecins....
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