Démarche clinique

Pages: 9 (2202 mots) Publié le: 23 mai 2013
1. Motif d’hospitalisation : Entrée de Me G le 20 Novembre 2012 pour œdème diffus (+ 28kgs sur 2 mois)

2. Recueil de données :

Me G. Yvette, née le 19 Novembre 1932 (80ans) à Lyon
C’est une dame qui pesait à son entrée 118.2kgs pour 1m62 avec un IMC à 45
Elle est mariée et a un enfant, elle est également arrière grand-mère de deux petits enfants (8 ans et 2 mois)

Elle vit dansun appartement au 1er étage sans ascenseur à St Fons.
Me G ne marche plus depuis 8 ans et se mobilise à l’aide d’une chaise pot dans son appartement
Elle est retraitée, anciennement cantinière dans une école.

Au niveau, de sa prise en charge, elle est affiliée à la Sécurité Sociale et pris en charge à 100% pour le diabète (ALD), elle possède une mutuelle : la MTRL (Mutuelle de la régionlyonnaise) .
Chaque jour (matin et soir) une infirmière passe à son domicile pour effectuer ses soins d’hygiène et de confort ainsi que lui faire ses glycémies comprenant dextro et insuline . Le passage de l’infirmière 2 fois par jour est pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale.
Une aide à domicile, pour s’occuper du ménage, vient 4 fois par semaine. Cette aide est prise en charge par ledépartement du Rhône.

Autres informations : allergie à la Bétadine.

Antécédents :
* ACFA (arythmie complète avec fibrillation auriculaire)
* HTA
* DID (découvert depuis plus de 20ans), diabète de type 1
* Une insuffisance veinolympahtique des membres inférieurs avec plusieurs épisodes d’érysipèles
* PTH à droite retirée pour cause de sepsis (Pseudomonas aeruginosa)
*Mastectomie du sein gauche en 1998
* Une petite insuffisance rénale

Traitements actuels :
* Previscan (3/4 le soir)
* Zolpidem (1 au coucher)
* Coversyl 2 (1 le soir)
* Amlor 10 (1 le matin)
* Aldactone 50 (1 le matin)
* Esidrex 25 (1/2 le matin)
* Hemigoxine (1 le matin)
* Laxilix 40 (1 le matin)
* Diffu K (selon les résultats du ionogramme)

Sur le planinsulinodépendant :
Novomix 30 : le matin 22, le midi 18 et le soir 18

3. Histoire de la maladie :

4. Résumé de séjour :
Patiente arrivée ce jour (le 20 Novembre 2012) dans le service de cardiologie.

* Sur le plan respiratoire :

Données : Le 20/11 à 21h , SaO2 à 92% sous air
* A 00h, Me G sonne car elle est essoufflée
Actions : Prise de la Sat 89% avec dyspnée
*Mise sous O2 2L/min
Résultats : SaO2 remontée à 95%
* Patiente moins essoufflée

Données : Le 21/11, Sat à 97% sous 2L
Actions : Baisse de l’O2 à 1L
Résultats : Sat à 98%

Du 22 au 28/11, il n’est pas nécessaire de repasser sous 2L/min, Me G conserve une bonne Sat

Données : le 29/11 passage de l’O2 à 0,5L/min
Résultats : Sat à 92% (reprise à 1L si Sat <92%)

Du 29/11 au 3/12,garde l’O2 à 0,5L/min en conservant une bonne Sat

A ce jour, Me G conserve une bonne Sat (environ 96%) sous air.

* Sur le plan de l’insuffisance cardiaque :

Me G ayant une mobilité réduite ainsi qu’une perte de poids importante une SAD a été posé le 21/11 au matin.

Données : Le 21/11 mis en place du PSE de Laxilix (375mg/24h débit 1.5)
Résultats : Elimination, diurèse 2L à 19hDonnées : Le 21/11 (nuit) diurèse > 2L

Données : Le 22/11, Me G n’élimine pas assez malgré les 375mg de Lasilix
* Perte de poids, -2,6kgs
* Diurèse à 3L700
Résultats : Augmentation du Lasilix 500mg avec un débit de 2 et restriction hydrique 1L250

Données : Le 23/11, mise en place du PSE de Lasilix 500mg, débit à 2.
Actions : Perte de poids -2.100kg et une diurèse à 3L100

Du24 au 26/11, PSE de Laxilix 500 (débit à 2). Durant ces 2 jours perte de poids : 4kgs 300

Données : Le 27/11, la patiente urine trop par rapport à perte de poids insuffisante
* Une diurèse à 5L
Actions : PSE de Lasilix 250mg/j à Vit 1 changé ce jour

Données : Le 28/11, à 20h une diurèse à 1L800
* Vit 2 PSE de Lasilix 500mg
* Diurèse vers 21h + 400cc depuis 1h
Actions :...
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