Démarche de soin

Pages: 6 (1350 mots) Publié le: 21 mai 2013
Démarche de soin
Recueil de données
Mr R. âgé de 8àans est entré le 24/03/2013 en service de chirurgie viscérale.
Il est entré suite à une opération le 12/02/13 pour péritonite biliaire avec perforation duodénale avec collection rétro pancréatique et duodénale avec pancréatite céphalique.

Aux suites opératoires monsieur est allé en réanimation du 15/02/13 au 24/03/13 pour chocseptique. Mr a subi une tentative de cathétérisme en rétrograde pour un empierrement cholédocien 48h auparavant qui présente par la suite des pneumo rétro péritonéale avec douleurs abdominale , défense et syndrome inflammatoire avec un état de choc.

Lors de l’intervention, monsieur a eu une laparotomie exploratrice avec une toilette péritonéale pour péritonite biliaire sévère accompagné d’uneévacuation d’une collection rétro duodénopancréatique ainsi qu’un drainage pour perforation duodénale avec cholécystectomie.
Une extraction de plusieurs calculs du cholédoque par cholédocotomie sous anesthésie générale.
Il a eu lors de l’intervention un drain de kehr , un drain sous hépatique , une lame ainsi qu’une jéjunostomie avec une alimentation.

Monsieur est de grande taille , mince avec les yeuxbleu-vert. De plus monsieur présente une surdité très avancé. De ce fait lorsque nous lui parlons il faut bien se mettre en face de lui pour qu’il puisse voir nos lèvres , ou nous pouvons utiliser une ardoise avec un veleda pour bien se faire comprendre. Il nous répond sans difficultés.

Mr R est veuf et la personne de confiance est sa fille. Celle-ci n’habite pas près de son père mais resteprésente pour celui-ci et veut être informée sur l’état de santé de son père.
Il vivait seul chez lui avant son hospitalisation.
Celui-ci a un caractère bien marqué et il sait se faire comprendre car il sait ce qu’il veut.

En antécédent Monsieur a :
* Une allergie à l‘iode

* Une insuffisance cardiaque gauche ainsi que de l’hypertension artérielle traité par du bisoprolol qui est unbétabloquant ainsi que de l’atacand 8 mg 1 cp par jour qui est un anti hypertenseur.

* Une endarctériectomie en 2010 traité actuellement par du kardégic 160mg mis en place afin d’éviter une nouvelle sténose de l’artère par la formation d’un caillot.

* Un Diabète non insulino dépendant traité par un antidiabétique orale avec du galvus 50 mg par jour ainsi que du Novonorm.

* Monsieura une créatinine de base à 18 en janvier 2013.
De plus il prend du mopral qui est un inhibiteur de la pompe à proton qui permet donc la protection de l’estomac contre les différents médicaments.

Depuis son entrée dans le service le 25/03/2013 Monsieur a comme traitements :
* Levothyrox 100 1 cp le matin qui est une hormone thyroïdienne
* Cordaron 1 cp le matin qui est un antiarythmique qui permet d’être donné dans les troubles du rythme cardiaque mis en relation avec son insuffisance cardiaque .
* De l’érythromycine 250 mg3X/ jour qui est un antibiotique mis en place afin de parer à toutes infections qui serait due aux interventions ou aux diverses portes d’entrées.

* Du lasilix 40 mg 1 cp le matin qui est un antidiurétique ce qui permet d’éviter des œdèmes du à unerétention d’eau du au litre de sérum glucosé 5% avec 4g de NaCl à 16h qui permet d’assurer la bonne hydratation de monsieur.
Dans le litre on ajoute un décan qui est un gluconate ferreux qui est un apport d’oligo-éléments pour la nutrition parentérale.

* En plus de cette hydratation Mr à chaque soir et matin 1L de Sondalys standart qui est une nutrition en parentérale par la jéjunostomieafin d’éviter la dénutrition.

* Un Cernevit à 16h qui est un apport en Vit B1

* Du perfalgan pour la douleur 1g toute les 6h ainsi que du primpéran 10mg X3 si la douleur persiste avec le perfalgan.

* De l’Inexium qui est un inhibiteur de la pompe à protons qui permet de protéger l’estomac.

* Pour finir M R. a 2 calciparine 2 fois par jour qui est un anticoagulant qui...
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