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D41 Formulaire Metiers De La Securite 2015

618 mots 3 pages
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Mise à jour : 30 janvier 2015

Formulaire : D41

FICHE DE CANDIDATURE pour l’admission en classe de
2nde professionnelle à procédure spécifique
Métiers de la sécurité

Etablissement d’origine

Etablissement demandé

.......................................................…………………………. Lycée des métiers Charles de Gaulle
…………… …………..…………..…………..…………………
14 rue de Ruelisheim
……………………………………………………………………
…………..…………..…………..…………..…………..……… 68840 PULVERSHEIM
03 89 83 69 20

Nom : ________________________________

Prénom : _________________________________

(En lettres majuscules)

Né(e) le : ______________________________

à : ______________________________________

Age : _________________________________

Sexe :

masculin

oui

Nationalité française :

féminin non Adresse : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Code postal : ___________________________

Ville : ____________________________________

Tél. fixe : ______________________________

Tél. portable : _____________________________

Responsable légal
Nom : ________________________________

Prénom : _________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Code postal : ___________________________

Ville : ____________________________________

Tél. fixe : ______________________________

Académie de Strasbourg – Rectorat / DSDEN du Bas-Rhin / DSDEN du Haut-Rhin

Mise à jour : 30 janvier 2015

VOTRE SITUATION ACTUELLE
Collégien
Lycéen
Autre
(précisez)

Candidat de l’Académie de Strasbourg
Actuellement en collège classe de 3°
Redoublant
Brevet des Collèges (si diplôme déjà obtenu) Année …………………
Autre parcours………………………………………………………………………………………

VOTRE POSITION AU REGARD DE LA J.A.P.D POUR LES PLUS DE 16 ANS
Recensement effectué :

oui

non

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