Dady

Pages: 2 (323 mots) Publié le: 15 mars 2013
ANNEXE V
Déclaration de détention des équipements sensibles (i)

PERSONNE PHYSIQUE OU MORALE (OPERATEUR) AUTEUR DE LA DECLARATION
1- Identification de l'opérateur :(Nom, prénom ou raisonsociale) :
2- Adresse (s) complète (s):
3- Nom, prénom, qualité et adresse personnelle du responsable :
4- Nature des activités : (2)
5- Référence du registre de commerce :
6-Locaux d'emmagasinage des équipements sensibles : (3)

LISTE DES EQUIPEMENTS DETENUS :

№ d'ordre | Désignation de l'équipement | Classement (4) | Fabricant (marque) | Modèle (5) | Caractéristiquestechniques (6) | Provenance (et pays d'origine) | Quantité | Numéros de série (7) |
1 | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | |
3 | | | | | | | | |
| | | | | | | ||
Je soussigné, déclare exacts les renseignements mentionnés sur la présente déclaration comprenant (x) pages.
Fait à le
Le : (qualité, nom et prénom du responsable légal) (Cachet et signaturede l'opérateur)

Réservé aux services de sécurité
Déclaration reçue le Enregistrée sous le n°
Par brigade de gendarmerie nationale ou commissariat de police de :’(4)……………………………………………………(Cachet etsignature du chef de brigade ou du commissaire de police)
(1) Ce modèle sert à la déclaration de tous les équipements, excepté les véhicules légers tout terrain
(2) Porter la ou lesmentions appropriée(s) : fabrication - importation/exportation - vente de gros/détails-prestation de services.
(3) Indiquer l'adresse exacte, délimitation, moyens de sécurité mis en place.
(4) Seréférer à l'annexe 1 du décret exécutif sus-référencé (indiquer la section, la sous-section et le paragraphe).
(5) Pour la section B sous-section 1 (équipements aéronautiques) préciser le type etla classe.
(6) Indiquer les caractéristiques techniques principales ; pour ce qui concerne les équipements de la :
* Section A : fréquence d'exploitation, puissance, hauteur, portée, gaine...
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