RECUEIL DE DONNEES EN MATERNITE

-prénom de l'enfant:

-date de naissance:

-âge de de la mère et sa nationalité:

-profession de la mère:

-âge du père et sa nationalité:

-profession du père:

-situation familiale:

-autorité parentale:

-langue parlée a la maison:

-âges des frères et sœurs:

-mode de garde ou scolarité:

ANTECEDENTS MATERNELS DE GROSSESSES

-geste:

-pare:

-déroulement de la grossesse:

-Difficultés de conception éventuelle:

-Examens subits(bilans sanguins , échographies:

-A-t-elle pris du poids:

-Pathologies éventuelles:

-A-t-elle eu un arrêt de travail? -A-t-elle assisté au cours de préparation à l'accouchement:

-suivi:

sérologie de la mère:

-problèmes particuliers:

-Hyper ou Hypotension? Œdèmes? Anémies? Diabète?

-Risque de Menace d'accouchement Prématuré?

DEROULEMENT DE LA GROSSESSE

-Prise de poids?

-Pathologies: hypo ou hypertension? Œdèmes? Anémies? Diabète?

-Risque de Menace d'Accouchement Prématuré:

-Suivi de la grossesse:

-Examens subits: (bilans sanguins ;Échographies: )

DEROULEMENT DE L'ACCOUCHEMENT

-Terme de la grossesse:

-Durée du travail:

-Perte des eaux:

-Présentation céphalique ou par le siège: -Accouchement Eutocique ou par césarienne:

-Techniques: Utilisation de forceps? Episiotomie? Si oui pour quelles raisons?

-Est-ce que l'accouchement a nécessité une intervention d'urgence?

-Examens faits à la maman?

-Si oui, Pourquoi?

-Tests d'apgar:

-Autres Examens faits au BB? -Pourquoi?

-Présence du père lors de l'accouchement:

-Mensurations de l'enfant:

-Mode d'alimentation prévu:

-L'enfant est le service en chambre double avec sa maman.

RESUME DE LA PRISE EN CHARGE DEPUIS L'ADMISSION JUSQUE CE JOUR

*De la maman:

-Comment se porte -t-elle?

-Prend-elle les médicaments?

-Si oui pour quelle pathologie