Declaration accident

Pages: 7 (1673 mots) Publié le: 26 février 2013
N° 14463*01 DAT-PRE

DÉCLARATION D'ACCIDENT DE TRAJET D'ACCIDENT DU TRAVAIL
(Articles L. 441-1 à L. 441-4 et articles R. 441-2, R. 441-3, R. 441-5 et R. 441-11 du Code de la sécurité sociale)
L’EMPLOYEUR ENVOIE À LA CAISSE PRIMAIRE DE RÉSIDENCE HABITUELLE DE L’ASSURÉ(E) LES TROIS PREMIERS VOLETS DE LA DECLARATION PAR LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES (noncompris les dimanches et jours fériés) APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L'ACCIDENT ET CONSERVE VOLET

EMPLOYEUR L’EMPLOYEUR (établissement d’attache permanent de la victime) (se reporter à la notice)
Nom et prénom ou raison sociale de l'employeur Adresse

N° de Téléphone
Code postal

N° SIRET de l’établissement d'attache

N° de risque Sécurité Sociale

Nom du service de santé au travailAdresse

Code postal

LA VICTIME (se reporter à la notice)
N° d’immatriculation Nom et prénom

À défaut, sexe F M Date de naissance

(suivi, s’il y a lieu, du nom d’époux(se))

Adresse Nationalité
Code Postal

{

Française EEE, Suisse Autre

Date d’embauche Qualification professionnelle Contrat de travail : CDI CDD Apprenti/Elève

Profession Ancienneté dans le poste de travailIntérimaire Autre

LES INFORMATIONS RELATIVES A L'ACCIDENT (se reporter à la notice)
Date
(Nom et adresse du lieu de l'accident ou Nom et adresse du chantier)

heure
H mn

Lieu de l’accident

Précisions complémentaires sur le lieu de l’accident et/ou sur le temps

Numéro de SIRET du lieu de l'accident

lieu de travail habituel
lieu de travail occasionnel
lieu du repas

au cours dutrajet entre le domicile et le lieu de travail au cours du trajet entre le travail et le lieu du repas au cours d'un déplacement pour l'employeur
(En cas de déclaration par une entreprise d'intérim, indiquer le SIRET de l’établissement utilisateur).

Activité de la victime lors de l'accident

Nature de l’accident

Objet dont le contact a blessé la victime
Eventuelles réserves motivées(joignez, si besoin, une lettre d'accompagnement)

Siège des lésions Nature des lésions
La victime a été transportée à :

L’accident a-t-il fait d’autre(s) victime(s) ?

OUI

NON

Horaire de travail de la victime le jour de l’accident Accident

l'accident est inscrit au registre d'accidents du travail bénins, le

{

de
H mn

à
H mn

et de
H mn

à
H mn

constaté connule

heure

par l’employeur
H mn

par ses préposés

décrit par la victime

sous le N° DÉCÈS

Conséquence s :

SANS ARRÊT DE TRAVAIL NON OUI

AVEC ARRÊ DE TRAVAIL (*) T

Un rapport de police a-t-il été établ i ?

par qui ?
(cocher la case correspondante)

Le témoin
Nom et prénom Adresse

LE TEMOIN ou LA PREMIERE PERSONNE AVISEE (en cas d'absence de témoin) ou la 1èrepersonne avisée

Code postal

LE TIERS
L’accident a-t-il été causé par un tiers ? Si OUI, nom et adresse du tiers Société d’assurance du tiers
Nom et prénom du signataire Qualité Fait à le Signature

OUI

NON

(*) : I

, si l’accident a entraîné un arrêt, remplissez immédiatement l’attestation de salaire S 6202

DAT-PRE S6200g

N° 50261#02

DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL OUD'ACCIDENT DE TRAJET
NOTICE D’UTILISATION
, notamment celle de

Un(e) salarié(e) de votre entreprise vient d’être victime d’un accident du travail ou de trajet. A cette occasion, vous êtes soumis(e) à certaines oblig déclarer cet accident à l'Assurance Maladie. ' Remplissez très lisiblement le formulaire en vous aidant des précisions ci-dessous.

Envoyez, à la CAISSE PRIMAIRE DU LIEU DE RESIDENCEHABITUELLE de la victime les 3 premiers volets* de ce formulaire, PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC ACCUSE DE RECEPTION, AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanche et jours fériés) après avoir eu connaissance de l’accident.

IMPORTANT : Dans le cas d’un accident avec ARRET DE TRAVAIL, merci d'établir l’ATTESTATION DE SALAIRE référencée S 6202 dans le meilleur délai afin de permettre à la...
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