Declaration
680 mots
3 pages
DÉCLARATION de Perte Vol de CERTIFICAT D’IMMATRICULATIONArticle R. 322-10 du code de la route Ce document permet seulement de circuler sans certificat d’immatriculation pendant un délai d’UN MOIS à compter de la date de la présente déclaration.
cerfa
N° 13753*01
Exemplaire n° 1 Destiné au déclarant
IMPORTANT
IDENTITÉ DU DÉCLARANT
Veuillez cocher la case correspondante : Personne physique Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant
Sexe : M
F
Personne morale
Né (e)
Jour Mois Année
à
Commune
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal
Commune
déclare (veuillez cocher la case correspondante) :
la perte
le vol
de mon certificat d’immatriculation.
VÉHICULE
(A) Numéro d’immatriculation
(D.1) Marque _________________________________
(D.3) Dénomination commerciale __________________________________________
ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DU CERTIFICAT D’IMMATRICULATION
Date ___________________________ Circonstances : Lieu ____________________________________________________________
__________________
Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l’article 441-6 du Code pénal
Fait à _______________________, le_________________ Signature du déclarant,
Pour les personnes morales, nom et qualité du déclarant et cachet
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture ou auprès de l’Agence nationale des titres sécurisés par voie postale. Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION QUI REÇOIT LA DÉCLARATION
- Pièce justificative de l’identité du déclarant : ____________________________________________________________
____________________ Numéro :