IDENTIFICATION

Numéro d’adhérent SNPI: __________

Nom ou raison sociale :

Représentée par :

Siège social :

Téléphone : Télécopie :______________e-mail :

Forme Juridique : Siren :

Capital : Date de création :

Actionnariat
Dénomination
Siren
% Participation
Activité

BANQUE PRINCIPALE :
Correspondant : Téléphone :

ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE :
Nom de la Compagnie :_____________N° Contrat :______________Echéance :
L’Entreprise est-elle garantie pour le risque de détournement par les préposés ? :
Pour quel montant ? :

EXPERT COMPTABLE :
Adresse : Téléphone :

ACTIVITÉ 2012

 TRANSACTIONS IMMOBILIÈRES
Nombre de transactions annuelles : ________________ Chiffre d’affaires HT :

 GÉRANCE :  SYNDIC DE COPROPRIÉTÉ :
Nombre de lots :=> gérance : _________=> syndic : _________Chiffre d’affaires HT :

 AUTRES :
Nature : _____________________ Chiffre d’affaires HT :_________

RÉSEAU :

GARANT ACTUEL TRANSACTIONS :

GARANT ACTUEL GESTION :

GARANTIE RECHERCHÉE

MONTANT DE LA GARANTIE SOLLICITÉE :

TRANSACTIONS : GESTION :

DATE DE PRISE D’EFFET SOUHAITÉE :

TRANSACTIONS : GESTION :

FICHE DE SITUATION PATRIMONIALE DU DIRIGEANT

IDENTITÉ :

NOM : PRÉNOMS :

ADRESSE :

DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE :

NATIONALITÉ :

SITUATION DE FAMILLE : Célibataire – Séparé – Divorcé – Veuf – Pacsé
Marié : Séparation de Biens – Communauté (Rayer la mention inutile)

RÉGIME MATRIMONIAL :

ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE

Profession
Nom & Adresse Employeur
Ancienneté
Revenu annuel
Conjoint 1

Conjoint 2

PATRIMOINE MOBILIER (Actions, Obligations, SICAV, PEA, Assurances Vie, …)

NATURE
TITULAIRE
ÉTABLISSEMENT auprès duquel l’épargne a été souscrite
CAPITAL INVESTI

RÉFÉRENCES BANCAIRES

NOM DE LA BANQUE
ADRESSE
TÉLÉPHONE
N° DE COMPTE

PATRIMOINE IMMOBILIER (Maisons, Appartements, …)

IMMEUBLE I
IMMEUBLE II
IMMEUBLE III
DESCRIPTIF

ADRESSE

PROPRIÉTAIRE (si le propriétaire est une SCI, joindre les