DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE
N° 10672*03
Modèle obligatoire

Cocher la case correspondante

(code de la route, articles R 322-1 et suivants, arrêté du 5 novembre 1984 modifié)

Certificat

Duplicata

Changement de domicile
CONTROLE TECHNIQUE

Rectification
T M

CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
CODE TRANSAC. CODE QUALITE. N° D’IMMATRICULATION (1)

Date fin de validité

Origine Résult.
A R S

CET IMPRIMÉ DOIT ÊTRE REMPLI À RAISON D’UNE LETTRE PAR CASE, EN LETTRES CAPITALES, À L’ENCRE NOIRE

DEMANDEUR

M.

Mme

Mlle

Entreprise

Garage

M. & Mme

M. ou Mme

Autre

NOM DE NAISSANCE ou DÉNOMINATION pour une entreprise

NOM d’USAGE (facultatif), nom de l’époux(se), divorcé(e), nom de l’autre parent accolé au nom de naissance

ALIAS ou 2ème NOM ou NOM du LOCATAIRE si VÉHICULE pris en LOCATION

PRÉNOM

Si vous avez un N° SIRET, indiquez-le (14 chiffres), en cas de location, indiquez le N° SIRET du locataire Précisez en cochant la case correspondante alias véhicule en location avec option d’achat («leasing» ou crédit-bail) véhicule en location de longue durée

Nombre de personnes titulaires du certificat d’immatriculation, dans le cas de multi-propriété Si vous n’avez pas renseigné le numéro SIRET, cochez ci-dessous votre catégorie socio-professionnelle (en cas de location, celle du locataire) : A1 B1 C1 D1 OUVRIER EMPLOYÉ CONTREMAÎTRE - AGENT DE MAÎTRISE INSTITUTEUR - CADRE MOYEN E1 F1 G1 H1 CADRE SUPÉRIEUR INGÉNIEUR-PROFESSEUR AGRICULTEUR EXPLOITANT TAXI (ARTISAN) ARTISAN - COMMERÇANT Y1 J1 K1 L1 CHEF D’ENTREPRISE REPRÉSENTANT PROFESSION LIBÉRALE ÉTUDIANT M1 N1 P1 RETRAITÉ MÈRE AU FOYER SANS ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE

NUMÉRO D’EXPLOITANT AGRICOLE (s’il y a lieu) :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE
Jour Mois Année Commune (*)

Département (*)

ou PAYS pour l’étranger (*)

DOMICILE (Si location, indiquez le domicile du locataire)
Numéro Bis, ter,... Type de la voie

Nom de la voie