Demande de logement social

Pages: 13 (3208 mots) Publié le: 24 mars 2012
Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l’habitation
Ministère chargé du logement

Demande de logement social
Numéro de dossier :
Non Si oui, numéro d’enregistrement attribué : Madame Mademoiselle

N° 14069*01

Cadre réservé au service
Avez-vous déjà déposé une Oui demande de logement locatif social ?

Le demandeur
Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance :Situation familiale : Tél. : Mél.(1) : Domicile

Monsieur

J J MMA A A A
Célibataire Marié(e)

Nationalité :

Française

Union européenne Pacsé(e) Travail

Hors Union européenne Concubin(e) Veuf(ve)

Divorcé(e) Portable

Séparé(e)

@

.

ADRESSE Où LE COURRIER DOIT VOUS êTRE ENVOyé Batîment : Numéro : Code postal : Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante :ADRESSE DU LOGEMENT OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIfféRENTE) Batîment : Numéro : Code postal : Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante : Escalier : Voie : Localité : étage : Appartement : Escalier : Voie : Localité : étage : Appartement :

Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail
Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Situation familiale :Tél. : Domicile Pacsé(e)

Monsieur

Madame

Mademoiselle

J J MM A A A A
Célibataire Marié(e)

Nationalité :

Française

Union européenne Pacsé(e) Travail Co-locataire

Hors Union européenne Concubin(e) Veuf(ve)

Divorcé(e) Portable Concubin(e)

Séparé(e)

Lien avec le demandeur : Conjoint

Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futurco-titulaire du bail qui vivront dans le logement
Date de naissance
1 Nom Prénom 2 Nom Prénom 3 Nom Prénom 4 Nom Prénom

(s’il y a d’autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire)

Sexe Lien de parenté M/F parent enfant autre

J J MMA A A A J J MMA A A A J J MMA A A A

J J MMA A A A

(1) : facultatif

1

Date de naissance
5 Nom Prénom 6Nom Prénom 7 Nom Prénom 8 Nom Prénom

Sexe Lien de parenté M/F parent enfant autre

J J MMA A A A J J MMA A A A J J MMA A A A

J J MMA A A A

(s’il y a plus de 8 personnes à charge, donnez les informations sur une feuille complémentaire) Si naissance attendue, nombre d’enfants à naître ? Si vous avez des enfants en garde alternée 1er enfant ou en droit de 2ème enfant visite : Date denaissance Date de naissance prévue : Sexe Garde Droit de M/F alternée visite 3ème enfant 4ème enfant

J J MMA A A A
Date de naissance Sexe Garde Droit de M/F alternée visite

J J MMA A A A J J MMA A A A

J J MMA A A A J J MMA A A A

Situation professionnelle
LE DEMANDEUR Profession : CDI (ou fonctionnaire) Chômage Apprenti CDD, stage, intérim étudiant Oui Retraité Non Artisan, commerçant,profession libérale Autre

Avez-vous plusieurs employeurs ?

Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Code postal :

Si votre employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :

LE CONJOINT OU LE fUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL Profession : CDI (ou fonctionnaire) Chômage ApprentiCDD, stage, intérim étudiant Oui Retraité Non Artisan, commerçant, profession libérale Autre

A-t’il plusieurs employeurs ?

Nom de l’employeur (s’il en a plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Code postal :

Si l’employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :

Revenu fiscal de référence
Sur les revenusde l’année

Avis d’imposition du demandeur (année en cours moins 2)

Autre avis d’imposition (concubin ou futur co-titulaire du bail)

2 0 2 0

€ €

€ €
2

Sur les revenus de l’année

(année en cours moins 1)

(si vous avez reçu l’avis d’imposition ou de non imposition N-1)

Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint ou du futur co-titulaire du bail et des personnes...
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