Demande d’aide au logement
Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation.

10840*04

Art. L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la Sécurité sociale Art. L 351-1 et suivants du code de la construction et de l’habitation

Merci de rappeler votre identité
Votre nom : ____________________________________________ Votre date de naissance : Votre prénom : ______________________________________

Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) :....................................... Adresse du logement pour lequel vous demandez l’aide : ____________________________________________________________

_ ____________________________________________________________

_______________________________________________ Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ? Ce logement est-il votre résidence principale ? oui non

Si vous êtes locataire ou résidant d’un foyer
L’allocataire • Si vous êtes étudiant(e), bénéficiez-vous d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________ _________________________________________________ _________________________________________________ Résidez-vous : Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) • S’il (elle) est étudiant(e), bénéficie-t-il(elle) d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________ _________________________________________________ _________________________________________________

dans une famille d’accueil et hébergé(e) à titre onéreux en foyer à l’hôtel ou pension de famille en centre de soins de longue durée Si vous résidez seul en foyer, aidez-vous financièrement votre famille ? oui non Si vous êtes dans un de ces cas, cochez la case appropriée. Vous n’avez rien d’autre à remplir. Datez et signez ce formulaire.

Dans tous les autres cas, répondez aux questions suivantes : Avez-vous un lien de parenté avec votre propriétaire ? oui non Si oui,