demande de stage

Pages: 2 (339 mots) Publié le: 25 septembre 2014
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Cette fiche destinée aux responsables de l’unité résume les renseignements concernant la santé
de votre enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé.
Ellevous sera restituée à la fin de l’année avec les observations éventuelles des responsables.

-----------------------------------------------------------------------------------------------1. ENFANT :NOM : ……………………………………
Sexe : M / F

Numéro de sécurité sociale

2. VACCINATIONS :

PRENOM : ……………………………….
Date de naissance : ……../…………./……………

Nom de l’assuré

Numéro d’adhérent

(Seréférer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)

DESCRIPTIF
Diphtérie+Tétanos+Coqueluche+Polio

Ou Diphtérie+Tétanos+Polio
Ou Tétanos seul
Ou Polio seul
TuberculoseHépatite B
Rougeole-oreillons-rubéole

Nom du vaccin
















Date du dernier
rappel

Infanrix
Boostrix
Repevax
Tetravac
DT Polio
Revaxis
TetavaxImovax polio…
BCG
Monovax…
Engérix
Genhevac
HBVax…)
ROR
Priorix)

Vaccins obligatoires : diphtérie, tétanos, polio. Si l’enfant n’est pas vacciné, merci de préciser pourquoi :…………………………………………………………………………………………………………………………………….

3 - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT SA SANTE :
Problèmes de santé passés (Maladies, accidents, hospitalisations, opérations,…) :
Descriptif

Dates

Problèmes de santé actuels :
Doit-ilsuivre un traitement et lequel ?
(Si oui, merci de nous remettre l’ordonnance avec les médicaments)
A-t-il des allergies et à quoi ?
Mode de vie :
Fait-il du sport de manière régulière ?
si oui,lequel ou lesquels?
Fait-t-il d’autres activités régulières (artistiques, culturelles …) ? lesquelles ?
Points d’attention à prendre en compte :
Sommeil :
Alimentation :
Autres :
S’il s’agit d’unefille, est-elle réglée ?

Mouille-t-il son lit la nuit ?

4- RECOMMANDATIONS DE DEBUT D’ANNEE :

5- RESPONSABLES DE L’ENFANT :
Nom et
prénom

Adresse...
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