FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE AU TITRE DE LA CONTINUITE TERRITORIALE REGIONALE
ANNEE 2011
PARTIE RESERVEE AU SERVICE

N° de Dossier 2011/…………………….

OU RETIRER LE DOSSIER ? • • • • Hôtel de région – Cellule continuité territoriale – Avenue Paul Lacavé Petit Paris 97100 BASSE-TERRE Espace régional du raizet, rue du général de Gaulle 97139 - LES ABYMES Antenne de Marie-Galante, 8 rue François Anténor Habazac – 97112 Grand-Bourg de Marie-Galante www.cr-guadeloupe.fr

COMMENT TRANSMETTRE MA DEMANDE ? Les dossiers peuvent être envoyés par voie postale à l’adresse suivante : • Mr le président du conseil régional – Avenue Paul Lacavé Petit Paris – 97100 BASSE-TERRE Les dossiers peuvent être déposés aux adresses suivantes : • Hôtel de région – Cellule continuité territoriale – Avenue Paul Lacavé Petit Paris 97100 BASSE-TERRE • Espace régional du raizet, rue du général de Gaulle 97139 - LES ABYMES • Antenne de Marie-Galante, 8 rue François Anténor Habazac – 97112 Grand-Bourg de Marie-Galante

LA CELLULE CONTINUITE TERRITORIALE VOUS ACCUEILLE AUX JOURS ET HEURES SUIVANTS
ACCUEIL Physique Téléphonique Lundi 8h00 – 12h00 14h00 – 17h00 Mardi 14h00 – 17h00 8h00 – 12h00 Mercredi 7h30 – 13h00 Jeudi 14h00 – 17h00 8h00 – 12h00 Vendredi 7h30 – 12h30

Accueil téléphonique : 0590 805 107

La Région construit la Guadeloupe de demain

LE DEMANDEUR ( personne qui voyage )

DATE PREVISIONNELLE DU VOYAGE : ………./………/ 2011

Monsieur

Madame

Mademoiselle

Nom :…………………………………………………………....Prénoms :……………………… ……….……………. Nom marital : ……………………………………………………………………………………………………………... Date de naissance : ………/……/…… Lieu de naissance : ………………………………………... Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ……………………… …….. 0590………………… 0690……………… Ville : ……………………………………………………………… ………………………..……………@………………………….

Autres membres de la famille pour lesquels l’aide est sollicitée
Monsieur Madame Mademoiselle Monsieur Madame