demarche clinique

Pages: 4 (903 mots) Publié le: 6 novembre 2013
Exemple de demarche clinique


 Mme : G. Marie
Age : 93 ans, née le : 15/10/1914
Nationalité : Française
Domiciliée à : Rueil-Malmaison dans une maison avec étage
Entrée le : 06/05/2008Chambre : 211A (gauche) – 2ème étage
 
 
Motif d’hospitalisation. : Rééducation motrice suite à une fracture du col fémoral gauche avec mise en place d’une prothèse cervico-céphalique (prothèse totalede hanche) le 10/04/2008
 
Jour post hospitalisation. : Depuis 16 jours
 
Situation familiale : Veuve. 2 enfants dont 1 fils décédé. Sa voisine lui rend visite régulièrement. Elle a une aideménagère fiancé par sa caisse de retraite, elle vient 2h30 par semaine. Elle n’a pas été évaluée par la grille AGGIR et ne bénéficie pas de l’APA. Elle était inconnue du réseau gérontologique deRueil-Malmaison.
 
Prise en charge sociale :
Elle est prise en charge par :
- la sécurité sociale, pec 100% pour l’ALD HTA,
- pas de mutuelle, mais Mme G. s’engage à payer le forfait journalier
 Eléments significatifs de la personne. :
 
Mme G. a les yeux bleus, elle porte des prothèses dentaires pour le bas et le haut, elle a les cheveux gris au carré. Elle a un pansement à chaque pied. Mme G.présente une hyper mélanose au niveau du visage et des membres supérieurs. Mme G. est arrivée dans le service avec des poux. elle mesure 1m65 pour 57Kg soit un IMC de 24 (normal), son poids est stabledepuis son entrée. Mme G est très souriante, aime discuter et présente des troubles cognitifs.
 
plan médical :
 
ATCD médicaux : HTA, Maladie d’Alzheimer ?
 
Pas d’allergie connue
 Histoire De la maladie : Mme G a chuté de son fauteuil lors de la sieste. C’est son aide ménagère qui a appelée les pompiers car elle n’arrivait pas à la joindre. Elle a été transportée au CH d’Argenteuilou elle a subit une intervention chirurgicale par ostéosynthèse pour la mise en place d’une PTH suite à une fracture du col du fémur gauche. Elle a été transfusée de 3 culots globulaires le...
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