Demarche de soin rhumato

Pages: 8 (1961 mots) Publié le: 16 mars 2013
CONTEXTE DE SOIN:
Je suis actuellement en stage en service de Rhumatologie. Le service a une capacité d’accueil de 22 patients dans 19 chambres, dont 3 double et une chambre à SAS.
Elle comporte une équipe multidisciplinaire : le professeur du service, une assistante en rhumatologie, 2 internes, 11 infirmières, 10 aides-soignantes, 2 ASH, 2 kinésithérapeutes, 2 ergothérapeutes et unediététicienne.
L’effectif lors d’une journée type est:
- Le matin: 3 IDE, 3 ASD, 1 ASH
- Le soir: 2 IDE, 2 ASD
- La nuit: 2 IDE, 2 ASD
- Le vendredi: 1 IDE en plus pour assister les infiltrations.

PRESENTATION DE LA PERSONNE:
Me P. , âgée de 90 ans, souffrant de contusion thoracique de la paroi antérieur suite à une chute dans sa salle de bain (sans TC ni PC), est entrée le 18/09/2012 via le servicedes urgences.
Me P. est veuve et à 3 enfants vivant à Lyon. Elle est couturière retraité et vit depuis 2ans en EHPAD et marche habituellement avec 2 cannes. Elle est continente malgré certaine fuite ( porte des serviettes de protection). Elle n’a ni lunette, ni prothèse dentaire ni prothèse auditive.
Elle mesure 1m63 pour Kg.
Elle ne fume pas, ne boit pas et n’a pas d’allergieparticulière.
La patiente est prise en charge à 100% et possède une mutuelle. Sa fille est la personne à prévenir.

ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX:
• Chirurgicaux:
- appendicectomie
- cataracte bilatérale
- thyroïdectomie en 1976 traité par L-Thyroxine (hormone thyroïdienne) 0,15 mg/ml, solution buvable : 12 gouttes le matin.
• Médicaux:
- AIT avec trouble phasique en 2010 (durée de 10min)
-ACFA lente
 traité par Coumadine (Warfarine) 2mg en comprimé: 0-0-½-0
- Dépression traitée par Séropram (Citalopram) 10mg en comprimé : 0-0-1-0
- Ostéoporose avec tassements vertébraux.

HISTOIRE DE LA MALADIE:
Me P. a déjà chuté une dizaine de fois de la même manière, dont 3 fois la semaine précédent sont hospitalisation. La première fois en 1976 avec le même scénario: faiblessemotrice et brutale des membres inférieurs sans PC, la patiente rattachait cette chute à sa thyroïdectomie.
Me P. se dit profondément affectée dans son moral après chaque chute.
En 2010, la patiente a fait un épisode d’AIT d’une durée de 10min avec trouble du langage isolé. Depuis elle s’exprime bien, comprend les explications et respecte les consignes données.
Circonstance de survenue de la chutela veille de son hospitalisation: après le petit déjeuné en se brossant les dents, ses jambes se dérobent brutalement sans prodrome. Elle aurait touché le rebord du lavabo au niveau du sternum puis chute sur le coccyx. L’après midi, elle présente des troubles phasique, motivant son médecin à l’hospitaliser.

RESUMÉ DE SEJOUR: ( du 18/09 au 20/09)
Me P. est arrivée des urgences avec une VVPobturée et rincée au bras gauche. Elle est sous oxygénothérapie à 1L/mn.
- Au niveau de l’examen clinique: pas de problème au niveau cardiovasculaire, neurologique, abdominale, urologique et rhumatologique.
Elle a cependant au niveau pulmonaire un crépitement des 2 bases pour lequel elle est sous Lasilix per os.
Elle présente un syndrome inflammatoire biologique (CRP à 63) sans hyperthermie. La BUest négative et l’ECBU est faite.
- Au niveau algie: Me P. localise sa douleur au niveau du sternum et dans le bas du dos avec des EVA= 5 sans traitements diminuant à 2 après la prise du traitement antalgique (lamaline).
- Au niveau thermie: la patiente n’a pas présenté d’épisode d’hyperthermie jusqu’au 20/09. Ce jour ci : température à 38,2° avec CRP = 130. Elle a reçu 2 gélules de lamaline età un protocole augmentin si fièvre > à 39°. Elle est apyrétique par la suite (T°= 37,2° à 12h).
- Au niveau pulmonaire: le 20/09 à l’auscultation l’interne signale un crépitement des 2 bases qui remonte à mi champ. Suspicion d’infection pulmonaire.
 Lasilix per os arrêté et un Protocole Lasilix (Furosémide) 20mg IVD est mis en place par l’interne si diurèse / 6h est inférieur à 300cc à...
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